全国居家养老状况调查组委会.doc

全国居家养老状况调查组委会 篇一：全国居家养老状况调查表格 问卷编号：___________ 城市编码：___________ 全国居家养老状况调查 老年人个人（表） 访问地点： 省(自治区、直辖市)___________________ 市（区）____________________ 街道____________________居委会 ____________________ 家 庭 地 址：_______________________________________________________ 访问员签名：________________________ 日期：2013年_____月_____日 督导员签名：________________________ 日期：2013年_____月_____日 录入员签名：________________________ 日期：2013年_____月____ 日 被访人姓名：________________ 固定电话：_________________手机：______________________ A基本情况 A1 被访者性别： 1男 2女□ A2 您的年龄是多少周岁？ 周岁 A3 您的文化程度： 1不识字 2私塾 3小学 4初中 5中专/高中 6大专 7大学及以上 □ A4 您属于哪个民族？ 1 汉族 2 族（请写出少数民族名称） □ A5 您目前的婚姻状况属于下列哪种情况？ 1 有配偶 2 丧偶 3离婚 4未婚 □ A6 您的户籍属于哪种类型？ 1 农业 2 非农业 3 农转非 □ A7 您有几个子女？ 人 A1_1其中，儿子 人 A1_2其中，女儿 人 A8 您目前的居住状态是： 1 独居 2 只与配偶居住 3只与子女居住 4 只与配偶、子女居住 5 其他□ A9 距离您家最近的子女居住在 1 本社区 2 本街道 3 本区（市辖区） 4 本市其他区 5 本省 6 其他 □ A10 与您同吃同住的孙子女（包括外孙子、女）几人？ 1 0人2 1人3 2人4 3人及以上 □ A10_1 其中，年龄最小的孙子女（包括外孙子、女）几岁？ 1 0-3岁 2 3-5岁 3 5-7岁 4 7岁及以上 □ A11 与您同吃同住的父母（岳父母）几人？ 1 0人2 1人3 2人4 3人 5 4人 □ A11_1 其中，年龄最大的父母（岳父母）的年龄是？ 1 60-70岁 2 70-80岁 3 80岁及以上 □ B 经济情况 B1 您和老伴每月的收入主要来自于： 1 离退休/金（跳问B2）2 子女 3政府救济/补贴 4 商业养老保险5 其他□ B2 您退(离)休前的工作单位属于什么性质？ 1 党政机关 2 事业单位 3 国有企业 4 集体企业 5 三资企业 6 民营企业 7 部队8 其他（请详述） □ B3 您和老伴平均每月的收入大约有：元/月 B3_1 其中，来自子女的平均每月有 元/月 B4 去年，您和老伴平均每个月的支出大约有： 元/月 其中， A 基本生活费 1有0无□ 元其中，在外就餐费 1有0无□ 元 B 文化娱乐费 1有0无□ 元 C 医疗保健费 1有0无□ 元 D 人情费 1有0无□ 元 E 对他人支出费用 （如对子女、孙子女等） 1有0无□ 元 F 其他费用1有0无□ 元 B5 与您家庭的基本需要相比，您认为您家的总收入属于哪种状况？ 1 很宽裕 2 比较宽裕 3 大致够用 4 比较困难 5 很困难 □ C 身体情况 C1 您现在是否患有慢性疾病？ 1有 0无(跳问C3) □ C1_1 您患有下列哪些病？（复选题） □高血压 □心脏病/冠心病 □糖尿病 □脑血管病（含中风） □肾脏疾病 □肝脏疾病 □结核病 □类风湿 □颈/腰椎病 □关节炎 □乳腺疾病 □生殖系统疾病□前列腺疾病 □泌尿系统疾病 □青光眼/白内障 □癌症/肿瘤□老年痴呆症 □慢性支气管炎 □骨质疏松 □神经系统病 □胃肠炎 □其他消化系统病 □帕金森氏症 □耳聋 □其他慢性病 □ C2 您是如何知道自己患有这些慢性疾病的？ 1 看病诊断 2 体检诊断 3 自我判断 4 其他□ C3 您现在生活能自理么？ 1 完全自理 2 部分自理 3 不能自理 □ C4 您现在生活需要人照料吗？ 1 经常需要 2 偶尔需要 3 不需要 □ D 社会参与情况 D1 您平常参加下