农村和城市现行医疗保障体制的调查问卷.doc

农村和城市现行医疗保障体制的调查问卷 篇一：农村医疗保障制度调查问卷 农村医疗情况调查问卷 1．您的性别？ A 男 B 女 2．您的年龄？ A 18岁以下B 18—30岁 C 31—40岁 D 41—50岁E51—60岁 F60岁以上 3.您的学历？ A小学B初中 C高中D大专及以上 4. 您的家庭年收入为多少？ A.10000以下 B. 10000-30000元 C.30000-50000元 D. 50000-100000元 E.100000以上 5. 您的家庭每年用于医疗方面的费用为 A．200元以下 B.200-500 C.500-1000D.1000以上 6.您的家庭目前有没有参加农村合作医疗？（） A.有 B.没有 7.您一般会报销吗？ A.从不 B.偶尔 C.一般 D.经常 E.一定 8.您在参加农村合作医疗之前和之后两段时间有没有存在就医难问题或者医药费高等问题?（） A. 之前之后都有 B.之前有，之后没有 C. 之前之后都没有D.之前没有，之后有 9.您认为参加农村合作医疗后对于病人就医方式等方面有什么影响?（） A.更倾向于到定点合作医院看病，可以减免部分费用，解决看病贵的问题 B更倾向于去小诊所(赤脚医生)那儿看病，部分不能报销的药品价格相对便宜 C.没什么改变，还是和以前一样 D.有其他方面的改变： 10.您的家庭在参加农村合作医疗后有没有得到切实的好处，有没有方便自己和家人的就医?（） A.有很大好处，大病有补助，减少看病费用，看病有保障 B.好处不是很大，不过能在某些情况下减少看病费用 C.没什么好处，对自己及家人没影响 D.不清楚 11.如果您的邻居身体不适，您一般会建议他到哪里去就医？ A.乡村私人小诊所(赤脚医生)B.大医院(农村合作医疗定点医院) C.看病情的具体程度而定 D.忍忍就好了，或者找些偏方之类 12.依据您上一题的答案，您的建议主要是基于什么方面的考虑？（） A.方便 B.价格 C.医疗设施先进、医疗环境好 D.医疗水平有保障、医术高明 E.服务好，看病过程舒心 F.其他 13.您及当地的民众对于村子里的小诊所(赤脚医生)评价如何，您认为是否值得信赖？（ ） A.评价很高，医术高明，服务周到B.评价较高 C.评价一般 D.评价很低 14.您居住所在地的医疗条件(医疗器械，环境，服务等)是否优良、就医是否便利？（ ） A.条件优良，就医方便 B.条件较差，但就医方便 C.条件及就医方便度都一般 D.条件及就医方便度都较差 15.据您了解，您的乡亲邻居们一般去私人诊所看什么病？（） A.进行体检、健康咨询 B.求一些治病偏方 C.一般是看小病，小感冒之类 D.买药，如非处方药等 16.您认为当地的乡村私人小诊所(赤脚医生)是否极大地便利了村民的生活、看病？（ ） A.是的，请简述原因： B.对自己影响不大，但便利了其他村民就医 C.不是，对自己及其他村民都没什么较大的影响，有没有都一样 感谢您的参与！ 篇二：关于农村新型合作医疗保障的调查问卷 关于农村新型合作医疗保障的调查问卷 您好！我们是南京晓庄学院美术学院三下乡支队调研组的成员，我们组织“关于农村合作医疗保障的调查问卷”的活动目的是为了更加准确了解当地农村医疗合作的真实状况，并及时掌握广大农民群众对农村新型合作医疗保障制度的了解和期盼，从而为党和政府制定农村新型合作医疗的相关政策提供理论依据. 此问卷不记名调查，填写此表不会对你有任何影响，请您放心，感谢您的对真诚合作！注：（多选题有标注，其余为单选） 您的年龄: ___ 性别: 男（）女 （） 民族:___ 文化程度: 小学（） 初中（） 高中（） 大学 （） 其他（） 您家里共有____人，其中已参保人数___ 人。 1. 您对政府实施农村医疗保障制是否关心？ A.关心 B.非常关心 C.一般 D.不关心 2. 您是否有办理农村医疗保障？ A.有B.没有 3. 您家去年的年平均收入是（） A．1000元以下 B．1000—5000元C .5000元以上 4. 过去一年您家在看病上的花销大约是多少? （） A. 无花销 B.500元以下 C.1000元以上 5. 如果生病了，您一般首选去哪里看病？（） A.本地农村医院B.赤脚医生 C.去城镇大医院 6.您对于基本医疗保险制度及其待遇了解多少？（） A.了解 B. 非常了解 C. 不了解 7. 您主要通过哪些渠道了解农村医保政策（） [多选题] A.宣传资料 B.报刊 C .网络 D.电视 E.医疗机构工作人员 F.亲戚、朋友、同事医保经办机构工作人