内镜经鼻蝶手术切除垂体腺瘤94例分析.docVIP

内镜经鼻蝶手术切除垂体腺瘤94例分析 　　【摘要】 目的：探讨内镜经蝶手术切除垂体腺瘤的效果及方法。方法：回顾性分析本科2010年1月-2012年1月经蝶垂体瘤内镜手术的94例患者的资料。结果：内镜下完成手术，平均手术时间65 min。功能腺瘤中，术后1周血泌乳素恢复正常28例（82.4%，28/34）、皮质醇恢复正常5例（100%，5/5）、生长激素恢复正常6例（85.7%，6/7）。术后视力变差1例，并发脑脊液漏3例、短暂性尿崩3例、垂体功能低下2例。术后3～6个月复查MR示肿瘤全切除80例（85.1%，80/94）、次全切除14例（14.9%，14/94）。结论：经鼻蝶内镜手术具有全程直视下切除肿瘤的优点，是手术治疗垂体腺瘤的一种微创、安全、高效的方法。 　　【关键词】 内镜经蝶手术； 垂体腺瘤； 效果 　　经鼻蝶显微手术在治疗垂体瘤方面取得良好效果[1-2]，但其有对鼻腔结构破坏大、深部视野窄、不易及时发现残瘤的缺点。内镜具有微创、深部照明好及宽视野的特点，随着内镜经鼻蝶技术的完善，其在垂体瘤治疗方面的优势渐受到重视[2-5]。本科2010年1月-2012年1月，应用内镜经蝶手术切除垂体腺瘤94例，现总结报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 选取2010年1月～2012年1月本科内镜经鼻蝶手术切除垂体腺瘤的患者94例，男35例，女59例；年龄17～68岁，平均33.2岁；病程5个月～6年；临床表现：头痛87例、停经或少经38例、泌乳8例、性欲下降13例、视力下降和/或视野缺损27例、肢端肥大6例，术后复发生长激素腺瘤1例。 　　1.2 影像学检查 术前行蝶窦及垂体CT薄层增强扫描+ 　　MPR+CT仿真内镜（CT virtual endoscopy，CTVE）重建，垂体MR增强扫描。其中，鞍型蝶窦89例、鞍前型蝶窦5例；球型鞍底86例、平坦型鞍底8例，肿瘤最大径为4 cm的各有13例、66例、15例（图1-2）。 　　1.3 内分泌学检查 术前血泌乳素升高46例、皮质醇升高5例、生长激素升高7例，部份垂体功能低下23例。 　　1.4 手术方法 　　1.4.1 手术设备 德国Storz内镜系统，直径4 mm的Rudolf 0°、30°（带鞘）内镜，美敦力气钻。 　　1.4.2 手术操作 内镜经鼻蝶窦入路垂体瘤切除术。过程如下：经口气管插管、全麻。平卧位，头稍后仰并向右偏转。碘伏消毒面部和鼻腔。右侧鼻孔入路，30°镜引导下沿中鼻甲和鼻中隔进入，0.01%去甲肾上腺素棉条扩张手术通道，暴露蝶筛隐窝及蝶窦开口。针形单极电凝沿蝶窦开口内上缘向上后切开鼻中隔黏膜，并掀向后方，暴露蝶窦前下壁。磨除蝶窦前壁骨质，进入蝶窦腔。单极电凝切除蝶窦间隔黏膜，后磨除蝶窦间隔，暴露鞍底。单极电凝切除鞍底表面黏膜，后磨开鞍底、形成一个1～1.5 cm骨窗（图3）。碘伏浸泡消毒术野，穿刺鞍内，抽吸无动脉性出血后，双极电灼后用尖刀“十”字切开硬膜，进入鞍内。用取瘤钳、环形刮圈和吸引器分块切除肿瘤，并用内镜向瘤腔内探查，直视下切除残瘤（图4）。肿瘤切除后，瘤床填充明胶海绵或止血纱。若并发脑脊液漏，则用自体肌肉浆填塞修补漏口、人工硬膜及生物蛋白胶层封闭鞍底。入路侧鼻腔填塞膨胀海绵。若鼻腔黏膜保护好，可不填塞鼻腔。 　　2 结果 　　2.1 手术结果 内镜下均能顺利暴露鞍底、切除肿瘤（图5-6）。手术时间为55～195 min，平均65 min，后40例的手术时间在60 min左右。术中出血量50 ml～800 ml，平均85 ml。术后48～72 h拔除鼻腔填塞物。术后病理报告无功能性腺瘤48例，功能性腺瘤46例（包括泌乳素腺瘤34例、生长激素腺瘤7例、促肾上腺皮质激素腺瘤5例）。功能腺瘤中，术后1周血泌乳素恢复正常28例（82.4%，28/34）、皮质醇恢复正常5例（100%，5/5）、生长激素恢复正常6例（85.7%，6/7）。术后视力变差1例，并发脑脊液漏3例、短暂性尿崩3例、垂体功能低下2例。术后3～6个月随诊复查MR示肿瘤全切除80例（85.1%，80/94）、次全切除14例（14.9%，14/94）。 　　2.2 术后并发症 并发脑脊液漏3例，经卧床及腰大池置管引流一周后好转。出现短暂性尿崩3例，垂体功能低下2例。视力下降及1侧瞳孔散大1例，为瘤床填塞过度所致，急诊手术取出部分填塞物后病情好转。 　　3 讨论 　　目前，内镜经蝶垂体瘤手术经近20年的发展，对垂体瘤治疗的效果已优于或与经蝶显微手术相当，内镜经鼻蝶垂体瘤手术也引起更多的关注[2-5]。 　　内镜经鼻蝶垂体瘤手术中，由于内镜的鱼眼效应，可全视野的观察到鞍底及其神经、血管标志，从而能最大程度的优化鞍底骨窗范围，增加对鞍内病变的暴