集束化预防方案对呼吸机相关肺炎发生率的干预作用.docVIP

集束化预防方案对呼吸机相关肺炎发生率的干预作用 　　摘要：目的 观察集束化预防方案对降低呼吸机相关肺炎（VAP）发生的作用。方法 选取我院内科机械通气时间超过48h的患者，其中2012年集束化VAP预防方案实施前选取患者30例，2013～2014年方案实施后选取患者30例，比较实施前后VAP的发生率。结果 集束化VAP预防方案实施前我科VAP发生率为20.0%，集束化VAP预防方案实施后（2012～2013年）VAP发生率为3.33%，实施前后VAP发生率比较有显著性差异（P0.01）。结论 集束化预防方案可有效降低VAP的发生率。 　　关键词：呼吸机相关性肺炎；集束化预防方案；发生率 　　VAP是指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后或撤机、拔管48h内出现的肺炎。VAP的发生明显增加了住院时间、严重影响了患者的预后。国外报道，VAP发病率为1.6～52.7例/1000机械通气日，病死率为14%～50%；若病原菌是多重耐药菌或泛耐药，病死率可达76%，归因死亡率为20%～30%[1]。因此，预防VAP的发生非常重要。2012年底，我科成立了VAP集束化预防方案小组，制定了集束化VAP预防方案，并自2013年1月始严格执行，本文回顾分析该方案实施前后我科VAP的发生情况。现报告如下。 　　1资料与方法 　　1.1一般资料 选取同期我科机械通气时间超过48h的患者，其中2012年实施前选取患者30例，男13例，女17例，年龄56～83岁；2013～2014年实施后选取患者40例，男18例，女12例，年龄47～79岁。VAP诊断方法：参照2013年中华医学会重症医学分会VAP防治指南。临床诊断标准[2]：①胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影；②如同时满足下述至少2项可考虑诊断VAP：体温38℃或10×109/L。或0.05）。 　　1.2方法 　　1.2.1方案实施前（2012年） “二前三后”洗手（接触患者前、无菌操作前；接触患者后、接触患者体液血液后、接触患者环境后）、每日更换消毒灭菌隔离衣、床头抬高30°～45°、应用鼻腔肠管进行肠内营养、2%氯己定口腔护理、声门下吸引、监测球囊压力、每日唤醒计划、呼吸管路破损或污染时及时更换等无实施或实施不规范。 　　1.2.2方案实施后（2013～2014年） 严格规范实施以下各项。①加强手卫生和隔离措施，切断外源性感染源：严格落实“二前三后”用手消毒液洗手，洗手后戴一次性无菌手套以及每日更换消毒灭菌隔离衣等措施。对多重耐药菌感染的患者，予以隔离；②避免误吸：床头抬高。新方案实施后，我们在每张床的床头侧面做好30°～45°两个角度的标记，除了意识状态较好能经口进食的患者和颈椎骨折等特殊患者外，对其他患者在病情允许的情况下，均采取床头抬高30°～45°的措施。应用鼻腔肠管进行肠内营养。对于需要肠内营养的患者，我们均放置鼻空肠营养管（床边盲插），鼻空肠营养管的使用率约达到了总患者的72.4%，24h后经腹部X线检查证实，置管成功率为83.72%；③加强口腔护理：采用呋喃西林棉球进行口腔护理，2次/d，对于抵抗力低或应用广谱抗生素时间长、住院时间长的患者，加用制霉菌素涂抹口腔；④声门下吸引：每4h抽吸1次声门下球囊上的分泌物。如果管腔阻塞，则用生理盐水冲洗。 　　1.3统计学方法 应用SPSS17.0软件进行统计学分析。计数资料采用 χ2检验。以P0.05为差异有统计学意义。 　　2结果 　　集束化预防方案实施前后VAP发生情况比较，见表1。 　　3讨论 　　VAP的发生与多种因素有关，主要包括患者自身因素（年龄、原发基础疾病、患者机体免疫功能低下、严重营养不良、胃黏膜萎缩）、环境因素、交叉感染、人工气道的选择、机械通气时间延长、气道防御机制受损、口咽部细菌的定植和误吸、胃肠道细菌移位及反流、气管导管内细菌生物膜的形成、呼吸机通气管路的细菌污染、仰卧位、各种侵入性操作等。因此，预防VAP的发生应针对以上这些因素采取综合预防措施。VAP的预防包括抗生素策略和非抗生素策略，非抗生素策略集束化VAP预防方案包括一般性措施（手部清洁、戴手套、穿隔离衣、口腔护理）、应激性溃疡的预防、保持半坐卧位（30°～45°）、维持合适气囊压力、持续声门下吸引、定期呼吸机设备清洁、每日唤醒计划、强化胰岛素治疗等一系列综合措施，这些措施的有效执行，可以降低VAP发病率，减少机械通气时间和ICU住院时间，降低病死率，而这些措施的执行主要与护理操作有关[3]。引起VAP的病原体常可通过医护人员及环境感染患者，研究发现，2l%的医护人上定植有革兰阴性菌，如肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌及阴沟肠杆菌[4]。多篇回顾性研究分析结果表明，进行严格的手卫生可降低VAP的发病率，干预前后V