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剖宫产术后瘢痕妊娠36例临床分析 　　【摘要】 目的 探讨剖宫产术后瘢痕妊娠病因、诊断及防治措施。方法 对36例剖宫产术后瘢痕妊娠患者的临床资料进行回顾性分析。结果 36例患者中32例保守治疗成功保留子宫 ；4例手术治疗中3例保留子宫，1例行子宫切除。结论 掌握剖宫产指征，早期诊断和正确处理，依病情采用保守治疗或手术治疗可降低剖宫产术后瘢痕妊娠并发症发生率。 　　【关键词】 剖宫产术后瘢痕妊娠；诊断；治疗 　　剖宫产术后瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是胚胎种植于子宫瘢痕处侵入子宫肌层植入甚至穿透子宫壁的一种少见的异位妊娠，是剖宫产的远期并发症之一[1]。收集漯河市第二人民医院2007年8月至2012年8月36例剖宫产术后瘢痕妊娠患者的临床资料，现报告如下。 　　1 资料与方法 　　11 一般资料 2007年8月至2012年8月在本院诊治的36例剖宫产术后瘢痕妊娠病例，患者的平均年龄为34岁，从前次剖宫产到此次瘢痕妊娠的时间间隔为2～10年。36例患者的孕周为6～9周，39%有停经后阴道少量淋漓出血，15%伴随轻到中度腹痛，还有很多没有症状。18例有人工流产术时大出血的表现。30例患者有剖宫产术后人工流产史1～3次。 　　12 临床特点 ①有剖宫产史，发病时间与剖宫产术后的年限无关，剖宫产术后可有正常的宫内妊娠。②在孕周6～9周时有不规则阴道出血，无明显腹痛，常误诊为先兆流产、过期流产。③常在人工流产时擦拭宫颈口、探测宫腔时即有大量鲜血自宫口涌出，快速吸刮可引起汹涌出血。 　　13 诊断 诊断依据病史、临床表现、影像学表现及血HCG。影像学技术包括阴道彩超、三维B超、MRI。阴道超声是诊断CSP的基本检查技术，其诊断敏感性为864%[2]，并在随访中起重要作用，有助于评估保守治疗效果。彩超检查可见：①宫腔和宫颈管内无妊娠物；②子宫峡部前壁见孕囊生长发育；③孕囊与膀胱壁间的子宫肌层组织缺少或消失，其厚度多数5 mm[3]。对超声诊断有可疑的加用MRI明确诊断。 　　14 治疗 11例剖宫产术后瘢痕妊娠患者无下腹痛、病情稳定、妊娠囊无破裂且孕周8周，B超检查妊娠囊凸向宫腔，在输液备血的情况下B超引导行清宫术，妊娠物完全清除，出血少。5例患者无下腹痛、病情稳定、妊娠囊无破裂且孕周8周，B超检查妊娠囊凸向浆膜层，18例人工流产术时出现难以控制的大出血，立即行宫腔填塞纱布或经气囊压迫，行B超检查均证实为剖宫产术后瘢痕妊娠，立即行X线介入局部化疗加子宫动脉栓塞得以止血，以上23例患者告知病情及风险后均行甲氨蝶呤化疗，同时口服米非司酮及中药生化汤，定期复查血BHCG和B超，其中12例监测血BHCG逐渐下降，妊娠包块逐渐缩小，消失，保守成功，9例待血BHCG转阴包块吸收缓慢在B超引导下行清宫术，2例保守过程中再次突发大出血急诊行病灶切除修补术。2例患者因停经后突发阴道大出血，失血性休克入院，B超提示剖宫产术后瘢痕妊娠破裂，急诊开腹手术，1例行病灶切除修补术，1例合并突破性浆膜层破裂，破口大，出血多行子宫切除术。 　　2 结果 　　11例剖宫产术后瘢痕妊娠患者因发现早，妊娠囊凸向宫腔处理及时，出血少，恢复较好。18例人工流产时大出血再确诊及5例无下腹痛、病情稳定、妊娠囊无破裂且孕周8周、B超检查妊娠囊凸向浆膜层的患者均行甲氨蝶呤化疗，21例保守治疗成功，2例转手术治疗。另2例患者突发起病，病情危重急诊入院，B超确诊后遂急诊手术治疗，保留子宫1例，子宫切除1例。所有患者均根据情况预防性应用抗生素，需输血治疗的10例。保守成功者包块完全消失时间约3～6个月，月经复潮时间1～6月。 　　3 讨论 　　近几年剖宫产术后瘢痕妊娠发生率呈明显上升趋势，可能与超声在早孕诊断中的应用以及剖宫产的增加有关。剖宫产率的上升虽然对解决一些妊娠合并症和妊娠并发症、降低围生期母婴死亡率起到了良好的积极作用，但剖宫产毕竟是一种非生理性的分娩方式，当剖宫产率上升到一定程度后再盲目提高剖宫产率，不但不能降低母婴病死率，而且远期并发症会随之增加。 　　剖宫产术后瘢痕妊娠的治疗主要目的是在破裂前杀死胚胎，去除妊娠囊，预防大出血并保留女性生育能力。方法主要有药物治疗、清宫、子宫动脉栓塞术和手术治疗。药物治疗主要使用MTX、5FU、米非司酮及中药生化汤。MTX全身用药治疗方案：①8 d疗法给药：剂量为50 mg/m2，隔日一次肌肉注射，共4次，24 h后应用亚叶酸钙针拮抗共4次。②分次给药：MTX04 mg/kg肌肉注射，1次/d，共5次。随访沿用异位妊娠药物治疗的监测方案[4]，即化疗第1、4、7天分别监测血BHCG及孕酮的变化，如果第7天血BHCG较第1天下降15%以下，则追加MTX50 mg进一步治疗。清宫术可