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剖宫产瘢痕部位早期妊娠保守治疗的探讨 　　【摘要】 目的：探讨米非司酮+氨甲蝶呤联合中药在剖宫产瘢痕部位早期妊娠（CSP）保守治疗中的可行性及临床效果。方法：回顾分析2008年3月-2012年7月本院收治的15例CSP患者临床资料，应用米非司酮+氨甲喋呤联合中药保守治疗，根据血hCG情况酌情选择B超监测下清宫术。结果：14例患者保守治疗成功，l例患者经手术切除妊娠组织。结论：米非司酮+氨甲喋呤联合中药对CSP的保守治疗是安全、有效、可行的。 　　【关键词】 剖宫产瘢痕部位妊娠； 米非司酮+氨甲喋呤联合中药； 保守治疗 　　CSP是一种少见的异位妊娠，是指胚囊种植于子宫下段剖宫产切口瘢痕处，是剖宫产远期并发症之一。早期流产时常出现难以控制的大出血，晚期可出现子宫破裂，其妊娠结局凶险，对该病的早期诊断和有效治疗显得尤为重要。近年随着剖宫产率升高发病率呈现逐渐上升趋势，已经引起妇产科医生广泛关注。现将2008年3月-2012年7月本院收治的15例CSP患者的诊断、治疗及疗效进行总结，探讨米非司酮+氨甲蝶呤（methotrexate， MTX）联合中药在CSP保守治疗中的可行性及临床效果，为临床提供可行的诊疗方案，尤其为医疗设备有限的基层医院开展有效治疗提供参考。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 选择2008年3月-2012年7月本院收治的CSP患者15例。年龄23～43岁，平均（30.5±5.3）岁；1例剖宫产2次，其余14例剖宫产1次，均为子宫下段剖宫产术；无慢性病史；停经时间41～69 d，平均（51.0±6.4）d；有不规则阴道流血症状11例，无自觉症状要求流产就诊4例；本次妊娠距离前次剖宫产时间1～11年，平均（3.1±1.6）年；入院时血hCG115～21342 mIU/mL。经阴道彩色B超诊断瘢痕妊娠，诊断标准如下：（1）妊娠物位于子宫前壁峡部剖宫产瘢痕处；（2）妊娠物与膀胱间的子宫肌层变薄，妊娠物与子宫切口处肌层分界不清，由低回声变成紊乱回声；（3）瘢痕处肌层血流丰富，呈高速低阻型流速曲线；（4）宫颈为正常形态，内外口紧闭[1]。B超检查子宫前壁下段瘢痕处厚度平均为1.5～4.0 mm，平均2.6 mm；4例患者剖宫产切口处见孕囊，11例患者剖宫产切口处见混合回声，彩色血流丰富。 　　1.2 治疗方法 患者入院后完善基础检查（血分析、凝血四项、肝肾功能、心电图、胸片等），并排除用药禁忌，知情同意，根据血hCG值高低给予不同处理。（1）MTX局部用药：若血hCG5000 mIU/mL，B超监测定位，经阴道前穹窿或腹壁进针达子宫壁最薄处，抽出囊液，MTX50 mg溶于注射用水中注入孕囊内或病灶周围。（2）MTX全身用药：若血hCG30%，但仍500 mIU/ml的患者，可以重复MTX全身用药1～2次；下降缓慢的患者在全身用药第7天行超声定位下行子宫局部用药（MTX，50 mg）。同时调整中药不同成分的计量。（4）清宫术：当血hCG提示滋养细胞活性低，B超显示妊娠包块缩小、周围血流少或无明显血流时可在B超监测下行清宫术。术前做好准备。 　　2 结果 　　MTX全身用药患者10例，2例患者血hCG入院时处于低水平，用药1程，未行清宫术；6例患者治疗1～3疗程后行B超监视下清宫术，术中出血量少；2例MTX用药1程后血hCG下降缓慢，行妊娠病灶局部用药，其中1例1周后行B超监测下清宫术，另1例异位妊娠包块增大至4 cm（治疗前包块3.5 cm），血hCG下降仍缓慢，血流丰富，行腹腔镜下妊娠病灶清除，子宫缝合修补术。MTX局部用药5例，1例用药1周后行B超监视下的清宫术，术中宫颈注射垂体后叶素1支，出血量300 ml；4例1周后用MTX50 mg/m2肌注，7 d后行清宫术，经过顺利。患者住院最短时间10 d，最长35 d。血hCG正常时间8～45 d。包块吸收时间1～3.5个月。 　　3 讨论 　　CSP是一种特殊类型而又危险的异位妊娠。导致受精卵种植于剖宫产子宫切口瘢痕处的原因可能是：子宫下段剖宫产切口处缺少血供，造成纤维化和修复不全，瘢痕处产生细微缝隙，从而导致妊娠物侵入该处内膜[2]。有文献报道，CSP的发病几率为1：1800和1：2216，多数报道认为既往剖宫产次数和间隔时间不影响其发病率[3]。Vial依据胚囊生长方向是向宫腔方向生长还是向肌层方向生长[4]，将CSP分为2类。由于CSP最终可发展为致命性子宫出血，一经确诊，必须立即终止妊娠，杀死胚胎、排除妊娠物、尽最大可能保留生育功能是此病治疗的目的[5]。CSP的诊断除结合病史、查体及临床表现外，经阴道超声检查是诊断CSP的主要方法，阴道三维超声能更清晰显示孕囊和膀胱壁之间菲薄的子宫肌层组织，显示妊娠物周围滋养层的血流，通过观察孕