合并升主动脉钙化的冠状动脉旁路移植术后的早期护理.docVIP

合并升主动脉钙化的冠状动脉旁路移植术后的早期护理 　　[关键词] 升主动脉钙化；冠状动脉旁路移植术；护理 　　中图分类号：R654.2；R473.6 文献标识码：B 文章编号：1009_816X（2013）04_0338_02doi：10.3969/j.issn.1009_816X.2013.04.38 　　近年来，随着不停跳冠状动脉旁路移植手术（off_pumpcoronaryarterybypass，OPCABG）技术的不断提高，术后神经系统并发症的发生在逐年下降，但是神经系统并发症一旦发生，其具有较高的致残性和致死率，并严重影响了患者的预后[1]。当合并升主动脉钙化时，术中使用主动脉侧壁钳行桥血管近端吻合，可能会导致病变升主动脉内钙化斑块脱落而增加术后神经系统并发症的发生率[2，3]。因此做好此类患者术后护理和病情观察，早期发现神经系统并发症显得尤为重要。我院心外科于2005年9月至2011年9月共收治合并升主动脉钙化的不停跳冠状动脉旁路移植手术患者63例，现将术后护理经验汇报如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料：本组63例冠心病患者，其中男26例，女37例，年龄65～84（72.43±8.56）岁。其中合并原发性高血压病36例、高血压高脂血症17例、高血压高脂血症糖尿病7例、高血压糖尿病伴肾功能不全3例。本组63例冠心病患者术前行颈动脉B超提示颈动脉斑块28例。既往有心肌梗死21例，脑卒中史7例。冠状动脉造影示双支和三支血管病变分别为24例和39例，同时伴有左主干病变41例。所有患者术前均行胸部X线检查，58例提示主动脉明显钙化。46例术前行主动脉心脏血管造影（CTA）提示主动脉钙化。 　　1.2 方法：63例患者均采用胸骨正中切口手术，其中38例采用主动脉侧壁下行桥血管近端吻合，25例使用Enclose近端吻合装置行静脉桥在升动脉的近端吻合。术后神经系统并发症8例，其中术后出现谵妄3例，脑卒中3例，认知障碍1例，癫痫发作1例；这8例患者中术前有脑卒中史4例，脑卒中合并颈动脉粥样斑块2例；神经系统并发症发生率为13.32%。 　　2 术后观察重点与护理 　　2.1 瞳孔意识的观察：引起脑部并发症的常见原因为术前病变累及，使患者术前即有脑部缺血，缺氧；术中脱落的主动脉壁硬化斑块、气体进入脑部，引发脑梗死等[2，3]。术后应加强对患者意识及瞳孔的观察。对未清醒患者，每15～30min观察、记录神志一次，同时注意其瞳孔的变化。一般术后2～4h患者应清醒，对于不明原因长时间未清醒者应高度警惕有无颅内异常情况存在。 　　2.2 四肢肌力的观察：对于神志已清晰的患者，应嘱其行指令动作（如眨眼、抬腿等），采用与患者握手和抬高肢体对抗阻力的方法测试其肌力恢复情况，并询问患者的感觉，若发现异常，及时处理。对于神志尚未清醒的患者，更应注意观察有无出现肢体活动障碍。使用镇静肌松药物患者，虽然在镇静状态，但是仍需每1～2小时呼唤患者一次，以了解患者意识清醒程度。本组3例于术后第2天出现偏瘫，均及时发现，经治疗后肢体功能恢复正常。 　　2.3 重视心理护理：对于神志逐渐转清的患者应做好心理支持，尽量减少各种身体上的不适感，讲解各种治疗措施均为暂时，待病情稳定后可以去除。经常给予正面积极的鼓励，减少患者术后的焦虑、恐惧不安的负面情绪。同时要保持安静，给患者营造良好的睡眠环境，定时告知患者时间、地点、空间等，避免术后患者发生ICU谵妄。本组2例患者由于高龄等因素，出现谵妄和短时认知障碍，经处理后恢复正常。 　　2.4 积极处理合并症：对于疑似有脑卒中、癫痫等神经系统并发症的术后患者在其病情许可的情况下应行头颅CT、脑电图、神经系统检查确定病变的部位和性质，尽早使用甘露醇、醒脑静等降颅内压、醒脑、改善脑供血营养神经的药物。延长呼吸机辅助呼吸时间，以SIMV+PS模式最常用，调节呼吸机参数致患者过度通气使血气结果中PaCO2维持在30～35mmHg之间为宜，可减轻脑组织酸中毒。尽早使用头部降温或全身降温，适时使用冬眠疗法，减轻脑水肿和组织耗氧，改善脑血供。对于在排除器质性原因后出现的神经、精神症状者应尽早进行心理干预同时配合药物治疗。 　　2.5 加强术前评估与干预：术前在护理评估上应做好双侧瞳孔大小与等大等圆的情况以及四肢肌力情况，并做好记录，便于和术后做比较。了解调脂、抗凝药物的使用情况。 　　3 小结有研究报道显示不停跳冠状动脉旁路移植手术围手术期神经系统并发症的发生率在1.42%～4.30%[4]，为其围手术期最严重的并发症之一，主要表现为脑卒中、谵妄、癫痫以及认知障碍等。多因素回归分析认为升主动脉钙化是主要的危险因子[5]。因此，在手术前做好升主动脉钙化程度的评估，根据患者病情使用调脂、抗凝药物，