外伤性多发性颅内血肿的临床诊治分析.docVIP

外伤性多发性颅内血肿的临床诊治分析 　　【摘要】 目的：探讨外伤性多发性颅内血肿的早期诊断和治疗。方法：对笔者所在科室2007年9月-2011年12月收治的186例外伤性多发性颅内血肿患者的临床资料进行回顾性分析总结。结果：手术148例，非手术38例，按GOS评分，死亡18例（9.7%），植物生存状态9例（4.8%），重残26例（14.0%），中残23例（12.4%），良好110例（59.1%）。死亡原因为颅内血肿量大、弥漫性脑肿胀并恶性颅高压，脑干功能衰竭等。结论：提高诊断意识、加强临床观察和动态CT扫描有助于多发性颅内血肿的早期诊断，并改善预后。 　　【关键词】 颅脑损伤； 多发性颅内血肿； 诊断； 治疗 　　外伤性多发性颅内血肿（traumatic multiple intracranial hematomas，TMIH）是指严重颅脑损伤后颅内同时存在两个以上不同部位或类型的血肿，谓之多发性血肿。此类血肿常伴发于严重而广泛的脑挫裂伤患者，其发生率约占颅内血肿的14.4%～21.4%。其中，居不同部位者占60%左右；位于同一部位但不是同一类型的血肿，约占40%[1]。TMIH的治疗较单发血肿复杂。笔者所在科室2007年9月-2011年12月共收治TMIH 186例，取得较好疗效，现对其诊断和治疗分析讨论如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 本组186例，男138例，女48例，年龄11～75岁，平均（41±6.8）岁。致伤原因：车祸109例，坠落伤32例，摔伤37例，打击伤8例。入院时GCS 13～15分27例，9～12分 58例，6～8分58例，3～5分 43例；一侧瞳孔散大、光反射消失89例，双侧瞳孔散大12例，椎体束征阳性98例，去脑强直9例；合并胸部、四肢骨折伤32例。 　　1.2 影像学资料 初次头部CT检查确诊TMIH 136例，复查后（迟发性血肿）确诊50例，单个血肿量10～126 ml，伴随脑挫裂伤111例，颅骨骨折98例。血肿数量和部位：两处血肿105例，三处血肿54例，3处血肿27例；单纯天幕上多发血肿167例，天幕上下多发血肿19例。血肿类型：（1）一部位不同类型血肿79例：其中硬膜外伴硬膜下血肿29例，硬膜外伴脑内血肿13例，硬膜下伴脑内血肿29例，硬膜外伴硬膜下及脑内血肿8例；（2）不同部位同一类型血肿44例：双侧硬膜外血肿13例，双侧硬膜下血肿15例，双侧脑内血肿16例；（3）不同部位不同类型血肿63例：双侧硬膜下伴脑内血肿46例，着力部位硬膜外血肿或脑内血肿伴对冲部位硬膜下和（或）脑内血肿17例。 　　1.3 治疗方法 手术治疗148例，非手术治疗38例。手术指征：（1）进行性意识障碍加重，头部CT显示其中一侧幕上单个血肿量≥30 ml，中线结构偏移≥0.5 cm者立即性开颅血肿清除或加去骨瓣减压术；（2）幕上两个以上血肿，单个血肿量20～30 ml、占位效应明显的、血肿在同一侧者行手术治疗；（3）幕下血肿≥15 ml者，行后颅窝开颅血肿清除减压术；（4）单个幕上血肿量20 ml，占位效应不明显者，暂时采取保守治疗，并严密观察病情变化，即时复查头部CT，如病情恶化和有手术指征，立即改行手术治疗。 　　单侧开颅血肿清除105例，双侧开颅血肿清除26例，单侧开颅优势血肿清除加对侧钻孔引流12例，幕上、幕下并存血肿并均施行开颅手术5例。单侧去骨瓣减压78例，双侧去骨瓣减压36例。 　　2 结果 　　非手术组死亡8例（21.1%），其中3例死于肺部感染，2例死于因多发伤所致多脏器功能衰竭，1例死于原有的心脏病，2例死于晚期脑疝和因患者年龄大而拒绝手术治疗的脑干功能衰竭，余30例按GOS：预后良好18例，中残10例，重残2例。手术组死亡10例（6.8%），6例死于恶性颅高压脑干功能衰竭，2例死于肺部感染，1例死于颅内感染，1例死于多脏器衰竭。全组生存者治疗后12周按GOS评分，死亡18例（9.7%），植物生存状态9例（4.8%），重残26例（14.0%），中残23例（12.4%），良好110例（59.1%）。 　　3 讨论 　　TMIH是颅脑损伤的常见病，其发生率约占颅内血肿的14.4%～21.4%[1]。常伴有严重的脑挫裂伤，多以一侧额颞部硬膜下血肿合并脑内血肿最为常见，可同时伴有着力部位硬膜外血肿或脑内血肿，其病情急、重，变化快，治疗起来棘手，死亡率高，预后差。其手术方案和时机的选择还没有一个明确统一的认识[2]。本组患者54.3%在入院时GCS≤8分，54.3%的患者入院前已发生脑疝，头部CT扫描是快速准确诊断TMIH的首选检查手段，但一次头部CT检查仅能反映伤后某一时刻的颅内情况，治疗过程中动态检查CT是发现颅内多发和迟发性颅内血肿的有效方法。本组患者均