多发性肋骨骨折胸腔镜辅助小切口外科手术治疗31例体会.docVIP

多发性肋骨骨折胸腔镜辅助小切口外科手术治疗31例体会 　　[摘要] 目的 探讨多发性肋骨骨折外科手术治疗的经验和方法。 方法 采用华森医疗纯钛肋骨接骨板和胸腔镜辅助小切口外科手术治疗31例多发性肋骨骨折患者。回顾性分析、观察其临床疗效和并发症。 结果 共使用肋骨接骨板158个，平均（5.10±3.45）个；手术时间45～180 min，平均（80.16±32.98）min；术后平均（3.0±0.89）d能坐起，使用呼吸训练器达到1200 mL/s，吸气流速时的平均时间为（5.03±1.35）d，术后胸管留置时间（4.39±1.59）d。全组无气管切开，31例临床痊愈。所有病例无遗留胸廓畸形，随访3～32个月患者恢复良好。 结论 采用华森医疗纯钛肋骨接骨板和胸腔镜辅助小切口外科手术治疗多发性肋骨骨折术式较简单、创伤小、安全；术后活动早、恢复快、并发症少、内固定满意，值得进一步推广使用。 　　[关键词] 肋骨接骨板；胸腔镜辅助外科手术；内固定；多发性肋骨骨折 　　[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）21-0127-03 　　在胸部闭合性创伤中，肋骨骨折约占85%[1]。骨折错位尚可损伤胸腹腔内脏器，多发性肋骨骨折时，有时致胸壁浮动从而严重影响呼吸和循环功能而危及患者生命。我科自2009年11月～2012年9月采用华森医疗纯钛肋骨接骨板和胸腔镜辅助小切口外科手术治疗31例多发性肋骨骨折患者，取得了满意疗效，现报道如下。 　　1资料与方法 　　1.1 一般资料 　　本组31例患者，男26例，女5例。年龄35～77岁，平均（51.71±11.65）岁。伤后到医院就诊时间30 min～20 h。其中车祸交通伤14例，矿难重物砸压伤4例，坠落伤10例，钝器打击伤2例，牛角顶撞伤1例。合并脊柱骨折2例，四肢骨折3例，肩胛骨骨折2例，肩关节脱位1例，锁骨骨折2例，颅脑损伤3例，肝脾破裂2例，肾挫伤2例，骨盆骨折1例。发生连枷胸者5例，全组胸部损伤情况见表1。 　　表1 全组胸部损伤情况 　　1.2治疗方法 　　1.2.1术前处理 患者入院后即予以吸氧及严密监护，弹力胸带胸廓固定，有休克者抗休克治疗，常规使用抗生素控制和预防感染。有中等量血胸或气胸≥30%，尤其是受伤后到门诊胸部CT或胸片检查时间短者，急诊行床边胸腔闭式引流（本组共10例入院后即行一侧或两侧胸腔闭式引流。为方便以后可能的胸腔镜辅助手术，一般选择腋中线第6肋间插管），维持生命体征平稳。急诊床边心电图和床边腹部B超检查，待病情有所稳定后尽量争取行胸廓CT三维重建和常规上腹部CT平扫。合并四肢骨折者予以石膏托暂时固定，1例肩关节脱位者骨科会诊后即予以床边手法复位。1例合并颅脑损伤患者因严重躁动不安送入ICU进一步处理。2例患者因腹腔抽到不凝血后转普外科行急诊剖腹探查，脾切除和肝裂伤修补术。 　　1.2.2 外科手术处理 1例因高度怀疑心包填塞，另一例由于急诊行床边胸腔闭式引流时，一次就引流出800 mL积血，且有循环功能不稳表现，此2例患者入院当天即送入手术室处理。其余病例均等患者伤情尽量有所平稳后（2例合并腹部外伤患者在腹部手术后第8天和第10天接受肋骨内固定术）再行外科手术，手术时间在伤后3 h～12 d。术中采用双腔左侧支气管插管，静脉复合全麻。有4例病例因有患侧全肺或一叶肺不张，插管前先在麻醉机面罩无创通气、充分镇静下行纤维支气管镜吸痰处理。手术取侧卧位，对侧单肺通气，先腋中线第6肋间做1 cm小切口，或利用原来的胸管切口（如原留有胸管，则摆好体位后拔除原胸管）做为胸腔镜观察孔。结合腔镜探查发现和术前的CT胸廓三维重建，选择骨折最集中处中间位置相应斜行小切口约6 cm，经骨折处肋间进入胸腔，扩大肋间切口到能伸入并拢的除大拇指外的其余4指（不撑开肋骨），通过四指在胸腔内、切口上下前后触摸，很容易再次感知和定位肋骨骨折处。再次结合胸腔镜仔细探查有无胸内损伤，吸净积血和血凝块，处理胸内合并损伤和其他病变。处理完胸内病变后，温热生理盐水冲洗胸膜腔，鼓肺检查有无异常漏气，再予以碘伏液20 mL左右浸泡胸膜腔，约5 min后予以吸尽，确认无活动出血后在观察孔处留置28号多孔硅橡胶胸管，胸管顶端放在胸顶处。如观察孔处就在骨折处，为防止手术后感染，应远离骨折部位另切小口留置胸管。再以大纱布块塞住原胸壁切开的肋间，如只要上下左右略加游离皮瓣就能显露其他肋骨骨折处，看情况可略扩大皮肤切口。或者结合先前的精准定位，可另再切1～2个小切口。暴露骨折端，将骨折处两端的肋骨表面及肋骨上下方的软组织分离开各约2.5～3 cm，尽量不分破壁层胸膜，切勿无损伤肋间神经及肋骨下缘的肋间血管。可用手伸入胸腔内协助复位或用两把布巾