多措并举 全面提高医疗保险服务水平.docVIP

多措并举 全面提高医疗保险服务水平 　　[摘要] 随着国家医药卫生体制改革的深化，医保管理已成为现代医院管理的重要内容。本文介绍了部队医院从加强内部控制管理入手，通过健全长效管理机制、注重做好服务环节管理、强化医疗行为监管、重视医保病案管理等措施做好医保服务和管理工作。 　　[关键词] 部队医院；医疗保险；管理；卫生体制 　　[中图分类号] R197.323 [文献标识码] C [文章编号] 1674-4721（2013）06（a）-0175-02 　　随着医疗体制改革的不断深入，新的医疗保险（简称“医保”）制度实行后，军队医院面临新的发展机遇和挑战[1]。江苏省政府提出“十二五”时期要加快健全全民医保体系，巩固扩大基本医保覆盖面，到2015年，全省城镇职工（居民）基本医疗保险和新农合参保率要达到98%以上。准确及时地服务广大医保患者，最终达到参保人员满意、医院满意、医保经办机构满意“三满意”，是医院面临的难点问题，也是医保工作的终极目标[2]。本院是扬州地区唯一一所部队医院，是扬州市及周边地区城镇医保、新农合定点医院，但由于地区差异，不同地区和不同种类医保药品和诊疗项目不同，报销比例也不相同，医院医保管理工作难度日益加大。因此，本院注重从加强内部控制管理入手，多措并举，努力做好医保服务工作。 　　1 健全长效管理机制 　　一是有健全的医保管理组织。成立医保工作领导小组，指定一名副院长主抓，通过各种会议强调医保工作，提出具体要求；建有医保办公室，由工作责任心强、经验丰富、办事细心的干部负责医保工作；科室由医护骨干担任医保工作责任人，及时协调解决医保患者就医中的困难和问题。二是认真执行医疗保险政策和规章制度。结合国家医改形势和不同地区不同医保政策调整，医保办不定期对科室医保负责人进行相关培训，传达新医保政策，分析医院医保业务形势，交流医保管理经验；根据不同地区医保政策和要求有针对性地研究，制定可行的落实措施。 　　2 注重做好服务环节管理 　　一是住院处工作人员在办理住院登记时，仔细询问患者地区归属、有无参保、哪类医保等，准确选择患者费别，并在患者姓名后加注指定标记，便于临床医护人员识别。患者入科时，该科的医护人员就能在医生工作站和护士工作站知道患者的身份和费别。二是开展入院宣教。首先在办理入院时，医保办工作人员根据不同医保对象告知相应的医保相关政策，并发放相应的宣传资料（主要是医保政策和报销比例等）。患者进入科室，责任护士还将进一步进行宣教，最后经治医生会与患者再次沟通，了解情况签署相关协议。三是充分发挥医保办的职能作用，医保办人员能够经常深入临床第一线，及时协调解决医保工作中的存在的具体问题。 　　3 强化医疗行为监管 　　3.1 依托信息技术强化医保用药和诊疗项目管理 　　一是把各种医保和新农合的药品和诊疗项目库放在医院信息系统医生工作站公共网上，便于医生随时查阅。二是为临床医生更加执行医保政策提供支持，本院信息科以不同地方医保信息系统与医院信息系统目录字典库为基础，开发《医疗保险药品和诊疗提示系统》，并嵌入“军字一号”医院信息系统医生工作站中，医师在下达医嘱或开据处方的同时可实时掌握各类医保药品和诊疗项目在医保目录内的报销比例、个人自付比例、药品限制条件等。 　　3.2 积极做好医患沟通 　　知情同意权是患者的一项基本权利，医师履行告知义务也是自我保护的重要措施[3]。医生对患者诊疗过程中，对自费诊疗项目和医保范围内特殊诊疗项目的必须同患者或家属做好解释，签定自费项目同意书，并注明费用和数量，以免在最后出院时引起纠纷。 　　3.3 实行人均费用控制管理 　　医院承担着提供医疗服务和控制医疗费用的双重作用[4]。医院是医疗服务的提供者，同时又是医疗保险制度改革的主要“载体”，与医疗保险制度存在着相互依赖和相互制约的对立统一关系[5]。医保和新农合服务协议对患者人均费用标准和报销比例有具体要求，也是年度考核的重要内容。医院根据各专科特点和前两年的费用情况，制定不同专科的人均费用标准。医保办按月对各科室医保费用进行统计，反馈给各科室主任，以利于科室主任作出正确的调整决策，加以控制，医院按季度对科室进行考核。同时，结合开展“三好一满意”活动，强化抗菌药物等药品的临床使用管理，利用医院行政例会等时机讲评医保服务工作。利用医疗质量检查时机检查“三合理”落实情况，防止开大处方、重复检查、滥用药品等不良行为的发生。医保检查中属于违规的、经院医疗质量考核组审查确属不合理，按照目标考核办法对该科室或个人进行处罚，并在内部网上进行公示，医保患者医疗费用控制在合理水平。真正让医师做到“一手拿听诊器，一手拿计算器”，为患者治疗疾病的同时，避免不合理费用的增长[6]。 　　4 重视医保病历管理 　　病案真