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大剂量百草枯中毒1例的治疗及护理 　　[关键词] 百草枯；中毒；治疗；护理 　　[中图分类号] R284；R595.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）07（b）-0085-03 　　近年来百草枯中毒人数呈上升趋势。回顾近三年草枯中毒患者的分析，以往救治中虽然采用药物对症治疗，但药物剂量不足，血液净化不充分。对清除体内的百草枯毒素虽有一定的作用，但多不能够降低患者的病死率。这一成功病例虽少，但患者服药剂量超大，约110 mL。通过该病例的积极治疗及护理，笔者认识到及早连续性血液净化（CBP）、串联足够量血液灌流（HP）、配以药物综合治疗百草枯中毒，能有助于提高患者的生存率，降低病死率，是一种新思路，值得推广。 　　1 病例资料 　　2011年5月3日，重庆三峡中心医院收治1例16岁女学生，口服百草枯中毒4 h，伴早孕。入院前4 h，患者口服20%的百草枯溶液，一次性纸杯一杯量约110 mL，喝后感口苦，即口服纯牛奶250 mL，约10 min后感恶心呕吐，吐出胃内容物约300 mL，被家属发现后，分别以清水500 mL、用手指刺激咽喉催吐2次，入院时查体T：36.8℃、P：79次/min、R：15次/min、BP：116/75 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），神志清楚，精神差，张口困难，口腔、峡黏膜和咽部大片溃疡。心肺未见异常。血常规：白细胞计数（WBC）13.9×109/L、中性粒细胞（N）85.7%，肝肾功能、心肌酶谱、血清转氨酶等均无明显异常。肝功能丙氨酸氨基转移酶第2天开始升高，1周后达高峰，最高778 U/L。肾功能血肌酐第2日最高为217.5 μmol/L；动脉血氧分压在40.6～70.2 mm Hg。入院当日胸部X线片未见异常；5月12日胸部正侧位X线片示：双肺斑片状模糊影。胸部CT示：第1周肺纹理增粗，片状模糊，双侧胸腔积液；第3周部分肺组织实变，呈网格状改变；第4周肺组织实变范围略有缩小，呈纤维化改变。患者共住院37 d，经综合治疗，出院时三大常规正常，肝肾功能恢复正常，出院时肺部CT与4周无明显变化。半年、1年电话回访患者及其父母，诉无特殊不适感。 　　2 治疗方法 　　2.1 清除毒物 　　入院后立即用清水或0.9%生理盐水（NS）彻底洗胃，洗胃后再通过胃管注入活性炭溶液30 g、20%甘露醇250 mL吸附及硫酸美导泻。 　　2.2 药物综合治疗 　　①大量补液、利尿，每日补液量为2000～3500 mL，同时予速尿10～40 mg/次，静脉推注，保持尿量在1500 mL/d以上。②大剂量糖皮质激素冲击治疗：甲泼尼龙500 mg/d连续冲击治疗3 d，以后每天1 mg/kg静脉滴注，维持2周之后改为口服逐渐减量。③保护胃黏膜，预防消化道出血：予奥美拉唑40 mg静脉滴注，q12 h。④抗自由基、抗氧化：还原型谷胱甘肽1.8 g，qd，静脉滴注；并应用依达拉奉及大剂量维生素C 3～6 g/d，静脉滴注。⑤中药制剂：静脉滴注川芎嗪、复方丹参注射液等。⑥抗生素防治感染，维持水电解质平衡，加强营养支持治疗。 　　2.3 血液灌流及连续性血液净化治疗 　　贝朗连续性肾脏替代治疗（CRRT）机行连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）治疗加珠海健帆公司生产的一次性树脂HP器HA230、HA330交替应用，串联于F60S滤器之前，使用每个灌流器治疗2～2.5 h后将灌流器空气回血取下丢弃，继续行CBP治疗。CVVH串联HP治疗时，血液流量为180 mL/min，单独行CVVH治疗时血流量为240 mL/min。全身肝素化、首剂肝素量20 mg，维持量为10 mg/h，随着CBP治疗时间的延长，肝素维持量应逐渐减少，总之根据患者凝血功能情况随时调整肝素用量以防出血或凝血。治疗第1天，CBP治疗开始后，连续加串血液灌流器3个共6 h，12 h后再串联血液灌流器两个共4 h，第1天（24 h）共使用灌流器5个，以后连续2 d，每天交替加串灌流器各1个，24 h共使用2个灌流器，后再视病情每天加串灌流器1个，该患者每天加串1个灌流器共治疗2 d。CVVH治疗开始持续治疗72 h，以后每天治疗12 h，共4 d。1周后每天治疗8 h，维持2 d。根据肾功能情况，决定血液净化的次数和时间，肝肾功能恢复正常后拔出血液净化所用留置导管。 　　3 护理措施 　　3.1 减少毒素吸收 　　及早用清水或0.9%生理盐水洗胃至胃液澄清，无刺激性气味。洗胃每次灌注量300～500 mL为宜，同时严密观察患者神志，面色、心率、呼吸、血压以及洗胃液的颜色等，保持灌注量与出量一致，洗胃后将活性炭30 g稀释后胃管灌入，继而交替用20%的甘露醇、33%硫酸美导泻，每2