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奥巴马医改法案艰难前行 　　在奥巴马政府医改法案通过之后，一直遭遇重重危机。此次美国政府停摆，两党矛盾焦点仍在于全民医保法案 　　据美国媒体10月20日报道，总统奥巴马终于迫不及待放下了他的高尔夫球杆，原因在于，政府停摆结束，华盛顿恢复正常状态。 　　2013年10月1日，是奥巴马政府医改法案重要支柱医疗保险交换中心登记的日子，就在当天预算案在参众两院没有通过。共和党人要求医保案延迟一年并取消对医疗器材的征税，而奥巴马坚决反对，预算案搁浅，政府关门。 　　自从奥巴马医改法案2010年获国会批准以来，共和党想要废除或削弱医改法案的努力从未止息。 　　美国是OECD发达国家中唯一一个没有全民医疗保险的国家，美国医疗系统的独特建立在美国独特的文化和三权分立政治体制选择之上。国家由联邦政府、州和地方政府共同管理，甚至更多时候，地方政府作用更大，至少联邦政府的要求，州政府有选择权。 　　长时间以来，多位美国总统试图改革美国医疗系统，引入全民医保，但都屡屡因美国医疗协会等利益集团的反对，以及对医疗社会主义的担忧而最终流产。美国的医疗改革有一个多年的“Altman现象”，即绝大多数美国人认同：美国迫切需要进行医疗系统的改革，但到了具体改革的时候，却对选择什么方案争执不下，实际医疗改革难以执行。全民医保难以实施，是因为多数美国人相信，全民医保将让他们花更多的钱、更难获得他们需要的高质量医疗服务。另外，现有医疗保险成本从上世纪60年代以来就以远高于通胀的速度增长，成为个人、家庭、企业、地方、联邦政府财政压力的主要来源。 　　美国医改前世今生 　　美国的医疗保险建立在二战时期，战时美国实施工资管制，企业为了吸引人才，提供免税的医疗保险福利，政府提供税收减免，雇主型医疗保险成为美国主要的医疗保险来源。 　　30年代大萧条，越来越多人无法支付医保费用，罗斯福总统试图推进将公共融资的医疗保险纳入社会安全立法，美国医疗协会强烈反对，认为这是强制医疗保险，立法失败。 　　二战期间，杜鲁门总统号召在他的议案中加入全民医疗，也因为强烈反对而失败。 　　60年代、70年代，无保险人群，尤其是老人健康状况引起公众关注。约翰逊1964年当选总统，1965年通过两个历史性法案，建立联邦老人医疗照顾和联邦穷人医疗救助。以美国医疗协会和保险公司为代表的反对方仍反对，认为这是医疗社会主义，将降低医疗服务的医疗质量。立法规定建立由美国政府管理公共医疗保险项目，为那些65岁以上老人或满足一定要求的人群提供医疗保险。 　　1972年，尼克松总统签署社保修正法，将联邦老人医疗照顾的范围扩大到65岁以下残疾两年以上人群和肾病晚期患者身上，同时，全民医保的尝试失败。 　　1994年，克林顿政府将医疗改革列为首要议题，同时任命第一夫人希拉里统筹进行医疗改革，有关医疗改革各行业专家制定改革方案，最终也以失败告终。 　　2010年3月10日，奥巴马政府经过长期的努力，最终签署了《患者安全和平价医疗保险法案》，这结束了多年以来多位总统推行全民医保失败的历史，向全民医保迈出了关键一步。 　　奥巴马政府通过的《患者安全和平价医疗保险法案》是一个划时代的法案。但这法案并未实现全民医保，仍然是共和党和民主党两党政治斗争的妥协，是对已有系统的渐进性修正，没有根本性的改革，在改革道路中，已有的多年的争论，如医疗是否是公民权利；政府权利大小；如何提高医疗系统的效率等仍不断出现。可以预见，各利益集团也将在之后的法案实施过程中施加各种影响，最终力量的角逐将决定美国未来医疗改革方向。 　　国民医疗费用高昂 　　美国医疗保险系统由三个部分构成，以2010年的数据来看：政府公共医疗保险项目，主要有由12%人群提供医疗保险的联邦老人医疗照顾项目（该项目为65岁以及65岁以上人群提供医疗保险，项目分为A、B、C、D部分，分别承担患者住院、门诊和处方药费用），以及为17%人群提供医疗保险的联邦穷人医疗救助项目构成。 　　私人医疗保险项目有：雇主型医疗保险，为49%人群提供医疗保险，是多数人群通过工作获得医疗保险的主要方式；私人非集团医疗保险项目，为5%人群提供医疗保险。 　　16%人群属于无保险人群。根据凯撒家庭基金会（Kaiser Family Foundation）分析，无保险人群都是65岁以下非老年人人群。其中60%家庭中至少有一人是全职工作，16%兼职工作。2012年按家庭年收入为23050美元属于贫困人群划分，收入低是无保险的高风险原因。90%的无保险人群属于中低收入人群（收入低于4倍联邦贫困水平）。 　　美国的无保险人群不是穷人，不是老人，而是65岁以下的贫困线以上的人群。这和我们认为美国医疗保险系统是“富人的天堂，穷人的地狱”不同。另外，美国急诊是多数无保险人群