妊娠子宫嵌顿的诊断和治疗.doc

妊娠子宫嵌顿的诊断和治疗 　　DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.11.024 　　基金项目：浙江省卫生厅医药卫生科技计划项目（2011KYA099） 　　作者单位：310006 杭州，浙江大学医学院附属妇产科医院超声科（王军梅），肿瘤科 浙江省女性生殖健康研究重点实验室（谢幸） 　　通信作者：谢幸，Email：xiex@mail.hz.zj.cn 　　后位子宫是常见的一种子宫位置，包括子宫后倾和后倾后屈位。妊娠期后位子宫大多会随着子宫增大向腹腔伸展而自然纠正。当存在盆腔严重黏连或其他原因时，子宫不能向腹腔内伸展，导致子宫体嵌顿于骶骨与耻骨之间，称为子宫嵌顿。妊娠子宫嵌顿虽然少见，但若急诊时接诊医师没有充分了解该病，不及时处理，可以导致流产等多种严重后果。浙江大学医学院附属妇产科医院收治2例子宫嵌顿，现总结诊断与治疗经验，报道如下。 　　1 资料与方法 　　患者1，女，25岁，G2P0，孕18周，要求终止妊娠于 2008年8月1日入院。患者孕2+月时因“肺吸虫”病在当地医院治疗。考虑长时间药物治疗可能对胎儿造成影响，孕妇及家属要求终止妊娠。于当地医院引产7 d失败来浙江大学医学院附属妇产科医院急诊。近期有腹痛、阴道流血。妇科检查：阴道少量血性分泌物，宫颈位于耻骨联合上方，暴露困难。阴道后壁中段及后穹窿膨隆明显，呈囊性感。子宫后屈，增大如孕4+月，压痛，宫底位于子宫直肠窝内。B超提示：胎儿横位，可测及胎心胎动，双顶径4.5 cm，股骨长2.8 cm，胎盘后壁，成熟度0度，羊水中等量。宫颈长7.1 cm，位于耻骨联合上方。子宫于峡部极度后屈，宫颈和宫体角度几乎为360°，宫底部位于子宫直肠窝（图1）。血色素8.5 g/dl。诊断为孕18+周，子宫嵌顿，肺吸虫病，中度贫血。患者入院后即行膝胸位，3 d后未复位。分别在自然状态和硬膜外麻醉下行手法复位均失败。最后行开腹子宫复位和终止妊娠。术中发现壁层腹膜与大网膜大片致密黏连，子宫前壁峡部及以下与大网膜和肠管致密黏连，子宫表面炎性充血明显，极度后屈，宫体和宫底嵌顿于直肠窝。分离黏连后复位子宫。子宫复位后发现宫颈菲薄，再行剖宫取胎术。术后恢复顺利。2012年再次妊娠，未发生子宫嵌顿。于2013年1月8日孕38周、臀位行子宫体部剖腹产得一女性活婴，3500 g， Apgar评分10分。 　　患者2，女，35岁，G4P1。因停经12周，下腹痛伴排尿不畅3 d于2012年5月31日急诊入院。3天前患者无明显诱因出现下腹痛，伴发热、排尿困难。门诊B超显示胎儿横位，胎心胎动可及，双顶径2.2 cm，股骨长0.8 cm，胎盘后壁，Gr0级，羊水中等量，宫底见10.6 cm×9.3 cm×9.4 cm低回声，边界清。入院后体格检查：体温37.3 ℃，脉搏80次/min，呼吸18次/min，血压105/69 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）， 心率80次/min。妇科检查：宫颈位置高，子宫 如孕4月大，压痛明显。血常规：WBC 11.2×109 L-1，N 78.7%，CRP 113.8 mg/L。入院后B超显示胎儿情况同上次B超；母体子宫宫体中段左前壁见9.3 cm×8.9 cm×10.9 cm低回声，边界清；宫颈拉长，宫体及宫底后倾后屈明显，宫底位于阴道后穹窿（图2）。诊断为：孕12+周，子宫肌瘤变性，子宫嵌顿，疤痕子宫。患者因担忧巨大肌瘤可能对后期妊娠的影响要求终止妊娠。行经腹子宫肌瘤剔除和子宫复位。术中发现子宫如孕3+月大，与周围无明显黏连；极度后屈，宫体和宫底嵌顿于子宫直肠凹陷；左前壁可见约11 cm×9 cm×9 cm肌瘤，质软。直视下行扩张宫口钳挟术，患者术后恢复顺利。病理证实子宫肌瘤红色变性。术后3、6个月随访正常。 　　BL-膀胱，CX-宫颈，PL-胎盘，F-胎儿，FUNDUS-宫底 　　图1 患者1经阴道超声示子宫嵌顿 　　BL-膀胱，CX-宫颈，MYO-子宫肌瘤，PL-胎盘，F-胎儿，FUNDUS-宫底 　　图2 患者2经腹部超声示子宫嵌顿和宫体中段前壁巨大肌瘤 　　2 讨论 　　非妊娠期子宫约15%为后位，早孕期子宫约11%为后位，绝大部分后位子宫在孕14周前会自动纠正向上伸展。仅1/3000后位妊娠子宫可能发生嵌顿。妊娠子宫发生嵌顿可导致流产、胎儿死亡、宫内生长迟缓、早产等；如果该疾病在产前未能确诊而行引产或分娩可导致难产、子宫破裂及不可控制的产后出血等严重的并发症；剖腹产前如果没有确诊容易导致膀胱损伤、经阴道横切或经宫颈横切的子宫切开术[1]。而该疾病如果能在妊娠早期诊断，绝大多数病例可以保守治疗继续妊娠至分娩[2]。因此早期诊断是治疗和预防并发症的关键。 　　妊娠子宫发生嵌顿的原因主要为