子痫前期剖宫产产妇围术期血流动力学监测的现状.docVIP

子痫前期剖宫产产妇围术期血流动力学监测的现状 　　[摘要] 子痫前期是妊娠特有的疾病，是导致孕产妇、围生儿死亡的主要原因。子痫前期剖宫产产妇围术期的循环波动较大，所以血流动力学监测手段至关重要，它要求既准确又简易，从Swan-Ganz导管到中心静脉压，又到Vigileo/FloTrac系统，可以更直观地了解患者的循环变化，尽早发现并及时处理。本文总结了目前多数血流动力学监测的手段，并阐述了其在子痫前期剖宫产产妇围术期中应用的优缺点及发展趋势。 　　[关键词] 子痫前期；血流动力学监测；围术期 　　[中图分类号] R714.25+5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）09（a）-0017-02 　　按全国高等医药院校教材《妇产科学》（第七版）[1]重度子痫前期的诊断，即血压≥160/110 mm Hg；蛋白尿≥2 g/24 h或（++）。子痫前期是妊娠特有的疾病，是产科特有且常见的并发症，是导致孕产妇、围生儿死亡的主要原因。 　　1 子痫前期的病理生理改变 　　子痫前期的病因复杂，发病机制不清，最终表现为全身小动脉痉挛，心血管的变化呈多样性[1]。研究表明，子痫前期患者的心排血量（cardiac output，CO）明显增加，但子痫前的严重程度与CO无相关性。左心房压和肺毛细血管楔压（pulmonary capillary wedge pressure，PCWP）增高，易发生肺水肿。以往认为中心静脉压（central venous pressure，CVP）低，且随子痫前期病情加重而降低，近年来研究表明，重度子痫前期患者CVP基本正常或轻度上升[2]。 　　子痫前期患者行剖宫产首选椎管内麻醉[3]，其可降低患者的外周血管阻力（systemic vascular resistance，SVR）和心脏后负荷，改善患者的心脏功能等。随着胎儿的娩出，子宫收缩和术后麻醉消失，以及血液回流等剧烈的心血管变化，对患者产生潜在的严重危险。 　　正常妊娠产妇的血容量比非妊娠产妇增加了40%左右，而子痫前期血容量增加仅为16%[4]。通过用非放射性核素铬标记的红细胞，测量血容量及血细胞比容，结果显示子痫前期组患者的血容量比正常妊娠组少，血细胞比容高，其血液是浓缩的[5]。血细胞比容越高，血液黏度越大，血流阻力越大，血流量则越少，血流更加缓慢。长期以来，先兆子痫的这种病理生理变化被认为可降低母胎界面的血循环，从而对母亲和胎儿造成不良后果[6]。 　　子痫前期患者围术期的血流动力学监测至关重要，可分为无创伤性和创伤性两大类。无创伤性血流动力学监测（noninvasive hemodynamic monitoring）是应用对机体组织没有机械损伤的方法，经皮肤或黏膜等途径间接取得有关心血管功能的各项参数，其特点是安全、无或很少发生并发症；创伤性血流动力学监测（invasive hemodynamic monitoring）通常是指经体表插入各种导管或监测探头到心腔或血管腔内，利用各种监测仪或监测装置直接测定各项生理学参数。通过对所测得的数据进行分析和演算，可获得数量的概念，从而可深入、全面地了解患者的病情，有利于疾病的诊治和预后评价。 　　2 子痫前期患者围术期血流动力学监测国内外研究现状及分析 　　2.1 Swan-Ganz导管 　　较为准确的是Swan-Ganz导管监测方法，其技术要求高，并发症较多，费用较高，因此限制了其广泛应用。 　　王祥瑞等[7]应用Physiocontrol无创监测仪连续监测60例硬膜外阻滞下剖宫产患者术中血流动力学指标的变化情况，结果表明，术中血流动力学变化主要发生在注药后和取胎时。这种无创监测仪的影响因素较多，准确性有限。 　　2.2 CVP 　　临床上常依据CVP的变化来估计患者的血流动力学状况，由于其操作简单、方便，不需要特殊设备，被广泛应用于临床。CVP的高低取决于患者的心功能、血容量、静脉血管张力、胸内压、静脉血回流量和肺循环阻力等因素，其中尤以静脉回流与右心室排血量之间的平衡关系最为重要。但是，CVP仅反映右心室的功能情况，当左心室由于疾病、缺氧和毒素等影响而出现功能不全时，患者出现肺水肿，而CVP可仍正常、甚或偏低，但此时PCWP已有相应的升高，因此，用CVP判断、预防肺水肿颇受限制[8]。 　　国外一些产科医师和麻醉学家建议用肺动脉导管代替CVP，更能反映血容量（前负荷）或左心室功能。肺动脉可迅速、方便地在床旁作各种血流动力学监测，对于了解左心室功能、估计疾病的进程、研究心脏对药物的效应、评价新的治疗方法以及诊断和治疗心律失常、鉴别各种原因的休克、帮助诊断右心室心肌梗死、心脏压塞、肺梗死和急性二尖瓣反流等，均可提供较可靠的依据。有研究表明，