持续性中上腹痛，排稀便，呕吐10余天.docVIP

持续性中上腹痛，排稀便，呕吐10余天 　　病历摘要 　　患者，男，45岁。因“持续性中上腹痛，排稀便，呕吐10余天”入院。患者10余天前外出进食后次日感中上腹疼痛，疼痛呈持续性阵发性加剧，无放射痛，伴恶心，多次去当地医院就诊，疑诊“肠炎”，以抗炎、解痉治疗，先后用过氧氟沙星、头孢呋辛、甲硝唑、环丙沙星、山莨菪碱，无缓解。8天前粪常规示红细胞40～50个/HP，白细胞8～10个/HP，5天前起排鲜血便，每次量约5 ml，最多每天达10余次。入院前1天查血常规：白细胞16.5×109/L，中性0.90，淋巴0.10。粪培养阴性，血、尿淀粉酶正常。B超示“胆囊炎、胆囊结石”。当天凌晨患者感剑突下、脐周疼痛加剧，伴恶心、呕吐，呕吐物隐血（+），粪隐血（+）。急诊拟诊“肠道感染、腹痛待查”收入传染科。患者起病以来无发热，四肢关节、肌肉无疼痛，发病2周内体重下降6kg，予抗炎、对症治疗。 　　入院时体格检查：腹软，右侧腹部压痛，无反跳痛，无肌紧张。实验室检查：红细胞沉降率（血沉，ESR）54 mm/小时，粪找真菌阴性，乙型肝炎表面抗原（一），白蛋白（A）32 g/L，球蛋白（G）32 g/L，A/G比值为1：1，B超示“右侧升结肠扩张”。 　　入院第2天转入消化科治疗，体格检查：急性痛苦面容，腹平，右中腹明显压痛、反跳痛，腹肌紧张，麦氏点压痛明显。诊断性腹腔穿刺见浑浊红色液体，考虑“肠穿孔”。立即转入外科行剖腹探查术。术中见右半结肠及横结肠坏死，所属结肠系膜静脉栓塞，回肠部分节段性坏死，切除坏死肠段。 　　术后第3天又出现中上腹持续疼痛，阵发性加剧，疼痛与体位无关，无放射痛，用布桂嗪（强痛定）不能缓解。急诊胃镜示多发性溃疡。予以奥美拉唑治疗效果不理想，入院第22天再次转入消化科。病程中患者无发热、关节痛，无心悸、水肿，小便正常，胃纳欠佳，体重下降10 kg。既往有肺结核病史，治愈后无复发。无心脏病、慢性胰腺炎、溃疡病、克罗恩病、肠结核等病史。无疫水接触史。家族史无特殊。 　　体格检查T 37℃，P 84次/分，R 18次/分，BP 112/75 mm Hg。发育正常，营养较差，消瘦，神志清晰，急性痛苦面容。皮肤无青紫，无增厚，浅表淋巴结无肿大。巩膜无黄染。颈部正常。双肺呼吸音清，未闻干、湿啰音。心界正常，心率84次/分，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，腹正中见一手术瘢痕，中上腹压痛，无反跳痛；无肌紧张，未扪及包块，肝、脾肋下未触及。墨菲征阴性，无移动性浊音。肠鸣音3次/分。双下肢无水肿。神经系统检查未发现异常。 　　实验室检查 血红蛋白11.3 g/L，白细胞10.6×109/L，中性0.87，淋巴0.13，血小板205×109/L，尿、粪常规无异常。尿淀粉酶395 U/L，血淀粉酶61.1 U/L，红细胞沉降率28 mm/小时，血糖15.3 mmol/L，总蛋白75 g/L，白蛋白40 g/L，A/G比值为1.1：1。碱性磷酸酶（AKP）192 U/L，γ-谷氨酰转肽酶（GGT）130 U，血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）、门冬氨酸氨基转移酶（AST）、总胆红素、直接胆红素、尿素氮、肌酐均正常。胃肠引流液隐血（+）。细胞免疫检查正常。血清结肠癌相关抗原（ccA）122μg/L，血清胰腺癌相关抗原（CA19-9）（一），旧结核菌素（oT）试验1：10 000（-），免疫蛋白电泳未见异常。 　　B超示肝门部胰体颈交界处有结节阴影（考虑为肝门淋巴结）、胆囊炎、胆囊结石。腹部CT检查示肝门部胰体上方可见肿大淋巴结，右侧胸腔少量积液，少量腹水，胆囊炎。胆结石。心电图正常。胃镜示胃、十二指肠多发性、多形性溃疡。活检病理示浅表性胃炎。外科术后病理示广泛出血性小肠结肠炎，呈节段性病变。 　　入院诊断腹痛原因待查。 　　第一次查房（转科第3天） 　　实习医师 汇报病历如上。 　　住院医师 该患者特点：①中年男性，病程1个月余；②以腹痛为主要临床表现，腹痛的特点为持续性中上腹疼痛，无放射痛，有阵发性加剧，疼痛加剧时累及脐周，伴恶心、呕吐，排稀便，大便带血；③无发热；④无疫水接触史；⑤消瘦，急性痛苦面容，腹平软，腹正中见一手术瘢痕，中上腹压痛，无反跳痛，无肌紧张，未扪及包块，肝、脾肋下未触及，移动性浊音阴性；⑥红细胞沉降率28mm/小时；B超示肝门部胰体颈交界处有结节阴影（考虑为肝门淋巴结）、胆囊炎、胆囊结石；CT示胆囊炎、胆囊结石，肝门部胰体上方可见肿大淋巴结，右侧胸腔少量积液，少量腹水；胃镜示胃、十二指肠多发性、多形性溃疡；活检病理结果为浅表性胃炎。目前引起患者腹痛的原因未明。请各位老师指导。 　　主治医师 这是1例中上腹痛的男性中年患者，腹内病变和腹外病变都可引起腹痛。 　　腹内病变患者腹痛部位在中上腹