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老年人晓笑的频率与健康问卷调查
篇一:必威体育精装版版老年人健康状况调查表
老年人健康状况调查表
A1问卷编号 A2 调查日期年月 日
A3调查地点 县(市/区)乡镇(街道)委会)
您好,我是疾病预防控制机构工作人员。我们正在进行一项调查,目的是了解老年人健康状况,你的回答都是必威体育官网网址的,调查大约需要10分钟,希望得到您的支持。谢谢!
一、基本信息
B01姓名 B02性别: ①男②女
B03出生日期: 年月 日
B04身份证号:
B05民族:①汉族②壮族 ③瑶族 ④其他民族 (请注明) B06婚姻状况: ①在婚 ②同居 ③未婚 ④离婚 ⑤丧偶
B07文化程度: ①文盲 ②小学 ③初中 ④高中或中专 ⑤大专及以上
B08职业: ①农民 ②工人 ③干部职员 ④家务 ⑤个体工商业者 ⑥其它 (请注明 ) ⑦无业
(转载于:www.XltkWJ.Com 小 龙文档 网:老年人晓笑的频率与健康问卷调查) B09 工作状况: ①在职(包括务农) ②下岗及待业 ③无业 ④离退休 B10您有稳定收入吗?②无 B11您有子女吗? ①有(人) ②无(跳至C01) B12您和子女居住在一起吗? ①是 ②不是
B13子女经常来看您或与您联系吗? ①经常(1周1次及以上) ②一般(1月1次及以上) ③很少(1月不到1次)
二、疾病检测、诊断、治疗状况(姓名及C01、D02、D03调查前填写、再现场核实) C01月(关键信息) C02您首次确诊艾滋病抗体阳性的检测机构是什么?
C03您做艾滋病抗体检测的原因是什么? ①自愿咨询检测 ②就医诊疗 ③无偿献血 ④羁押体检 ⑤婚检 ⑥出入境体检 ⑦从业体检 ⑧阳性者配偶或性伴检测 ⑨专题调查或研究 ⑩其他 (请注明)
C04您认为自己最可能的感染途径是什么?①异性性传播:固定性伴(配偶或同居者)②异性性传播:不固定性伴(临时或商业性伴)③同性传播 ④注射吸毒 ⑤采血(浆) ⑥输注血液/血制品 ⑦其他 (请注明)
D01您接受过CD4检测吗? ①是 ②否(跳至D04)
D02您CD4/μL(关键信息) D03您CD4检测数最低的一次检测日期 月日(关键信息)
1
D04您是否已经被诊断为艾滋病病人? ①是 ②否(跳至D06) D05诊断机构是什么?
D06您是否有以下临床症状或疾病(可多选):①体重连续下降10% ②腹泻多于1个月 ③发烧多于1个月 ④持续性全身淋巴结肿大多于1个月 ⑤持续的口腔炎症或溃疡 ⑥持续咳嗽一个月以上 ⑦疱疹慢性反复发作 ⑧全身瘙痒性皮疹 ⑨反复感染 ⑩其他_____________(请注明:如卡氏肺孢子虫肺炎、Kaposi肉瘤、痴呆症、结核等) ⑾以上皆无
E01您是否接受过抗病毒治疗? ①是 ②否(跳至F01) E02年 E03您已累计接受治疗多长时间?年
三、性行为情况 (一) 异性性行为
2
(二) 男男性行为(I01至I07题只询问男性,女性请跳至J01题)
(三) 性病相关情况
四、吸毒情况
3
五、卖血浆及使用血制品史
L01您曾经使用过血液/血制品吗? ①有②无(跳至L04)
L02首次使用血液/血制品时间月;地点跳至L04)
L04您曾经卖过血(浆)吗? ①有 ②无(结束)(如只有一次,结束调查)
L06 最近一次卖血(浆)时间 采血单位 调查到此结束,谢谢您的合作!
调查员签字 督导员签字 L03最近一次使用血液/血制品时间月;地点
L05首次卖血(浆)时间年 采血单位
4
篇二:第五次健康调查问卷
附件2
“统计调查中获得的能够识别或者推断单个统计 调查对象身份的资料,任何单位和个人不得对外 提供、泄露,不得用于统计以外的目的。” 《中华人民共和国统计法》(第三章第二十五条)
家庭健康询问调查表
家庭地址:__________县(市/区)_________乡镇(街道)_________村(居委会)县(市或区)行政区划代码
□□□□□□ 乡镇(街道)编码□
户主姓名:____________ 联系电话:
调查开始时间: 2013年月日时 分
调查完成时间: 2013年月日时 分
核实日期: 2013年 月日 1
表 号:国 卫 调 1表
制表机关:卫生部 批准机关:国 家 统 计 局 批准文号:
(详细地址)
村(居委会)编码□ 住户编码□□调查员(签名): 调查指导员(签名):
___________________________
2
表1. 家庭成员个人情况调查表
3
4
5
篇三:老年人饮食健康知识知晓率调查问卷
老年人饮食健康知识知晓率调查问卷
住址: 姓名: 性别
请在符合你平时情况的答案
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