职业病诊断申请表填写模板！.doc

职业病诊断申请表填写模板！ 篇一：职业病诊断申请表 职业病诊断申请表 填表说明： 1、表内所列项目，由申请人和用人单位如实填写，如果提供材料与实际情况不相符合，材料提供者必须承担相应法律责任，同时诊断机构将终止受理和诊断。 2、如劳动者本人无能力填写，可由代理人代为申请填写（代理人也要提供身份证复印件）。 3、表内项目必须填写完整，不得空项，字迹端正、清楚；若没有内容填写的，可写“无”。 4、书写一律用蓝、黑钢笔或水笔。个别项目填写不下时，可加附页，并签名。 5、职业史是指劳动者初次参加工作时算起，并保持工作时间的连续性，无职业病危害因素的工作也要如实填写。 备注：一式一份，由职业病诊断机构存档。 篇二：职业病诊断申请表 清远市疾病预防控制中心 职业病诊断申请表 编号： 患者姓名： 性别 身份证号码： 联系电话：手机 家庭 办公 联系地址： 邮政编码：电子邮箱： 最后工作单位： 单位电话：邮政编码： 单位地址： （如为代理人办理申请的，请填写代理人信息，并提供申请方委托书） 代理人姓名： 性别 与患者关系 有效证件号码： 联系电话：手机 家庭 办公 联系地址： 邮政编码： 电子邮箱：（ ）工作单位代理人（ ）劳动者代理人（请在相应项目前括弧内打“√”） 填写日期：年月日 二、患者职业史情况 （一）在相关单位的就职情况： 备注：1. 用人单位名称请按工商登记所用名或对外公章所用名填写。2. 先后在多个用人单位工作，应分别提供相关职业史。 3. 请按就职时间由先至后的顺序提供职业史。 （二）职业病危害因素接触其他情况说明： 第 2 页 共 4 页 三、患者健康相关信息 （下列各项内容请完整填写，不得空填，没有该情况时请填写“无”） （一）既往患病与诊疗情况：请在括弧内打“√”或填写具体情况 1. 是否患过下列疾病： （ ）结核病； （ ）肾病； （ ）病毒性肝炎； （ ）血液病； （ ）皮肤病；（ ）哮喘； （ ）其他疾病（请具体注明）： 2. 是否服用过下列药品： （ ）链霉素等抗结核药；（ ）氯霉素；（ ）抗肿瘤药物； （ ）其他药物（请具体注明）： （二 ）三代近亲属是有与患者类似的疾病或表现： （三）患者本次发病情况： 1. 发病时间：于月 2. 到医院诊治情况：（何时在何医疗机构诊治及诊治结论） （四）同工种工人是否有与患者类似的疾病或表现： 四、申请理由： 因患者在工作中接触等职业病危害因素， 在医院检查发现，怀疑与职业接触有关，特向清远市疾病预防控制中心申请职业病诊断。 五、证明材料目录： （一）患者身份证复印件 ：1页； （二）授权委托书、代理人身份证复印件：原件页 / 复印件页； （三）证明职业接触史的材料：原件页 / 复印件页； （四）证明健康损害的材料：原件页 / 复印件页； （五）其他与职业病诊断相关的材料：原件页 / 复印件页。 六、承诺： 本人/本单位此次向清远市疾病预防控制中心申请职业病诊断，是初次申请职业病诊断，此前从未向任何机构申请职业病诊断。 申请人保证在职业病诊断过程中提供的所有信息均客观、真实，如提供虚假或不确切的信息，愿意承担由此造成的后果和相关责任。 申请者签名： （注：申请者为个人者加盖指模，申请者为单位的加盖公章） 提交申请时间：年月日时 备注：1.当事人提交的所有材料请使用规格为A4的纸张进行书写和复印。当事人提供材料 为复印件的，应注明与原件相符，并由原件保存者签名、加盖指模，原件保存者为单位的应加盖单位公章。 2.受理申请后，当事人提交的所有材料一概不予退回，如有需要，请先自行复印。 申请方式：（由诊断办记录） （）直接申请 （）邮寄申请 ，邮件寄出时间 年月日 经办人签名： . 接收材料时间：月日 篇三：职业健康检查和职业病诊断机构资质申请表 浙卫职申字（ ）第 号 职业健康检查和职业病诊断机构资质申请表 申请单位名称（公章）： ____________________ 法定代表人：______________________________ 填表日期：________年______月_____日 浙江省卫生厅印制 填 写 说 明 1、本申请表由申请职业健康检查和职业病诊断资质的机构填写，填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印；“申请类别”一栏，在选定的申请类别前括号内打√。 2、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。 3、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资。 4、呈报申请表时，须同时提交下列材料： （1）申请单位简介； （2）法人资格证明材料（复