临床诊断思维能力培养与提高乌建平1讲述.ppt

六、基层医院医生常见的五种错误诊断思维 思路错在？ 将诊断思路局限于结核复发，医生不看患者的病灶在什么部位，其中一个位于右肺上叶前段，一个病灶位于肺门区，（均是肺癌好发部位）， 不看患者年龄(60岁以上)，不看患者有长期吸烟史(每天20支以上)，不管吸烟易致肺癌的医学共识，就诊断结核病复发。 结果患者因肺癌相继死亡。 （二）孤立地诊断思维方法 以一个临床表现、一个影像学征象诊断，忽视其他临床表现、影像学征象的存在。 例子1：患者胆囊结石术前胸片示肺部结节影，密度较低，边缘较光整，未见分叶及毛刺，医生诊断为炎性假瘤或结核球。 例子2：一位老年患者冬天X线平片示右肺片状影，血象增高，考虑肺炎，经过抗炎治疗右肺阴影部分吸收，过2个月检查右肺仍片状阴影，医生诊断还是考虑肺炎。 （二）孤立地诊断思维方法 例子1：医生诊断为炎性假瘤或结核球，理由是患者没有典型恶性肿瘤程象，结果CT及病理证实为肺腺癌。 因为医生只承认成球成块、有“分叶”、“毛刺”、“脐样”切迹，胸膜凹陷征的肺癌，而不承认肺炎样的、无“分叶”、“毛刺”、“脐样”切迹，胸膜凹陷征像的肺癌。 例子2：抗炎两月后还考虑肺炎，直到B超发现肝脏、脾脏转移病灶，才做CT检查：诊断为肺癌。 忽视了老年人同一部位反复出现肺炎样阴影也是肺癌的一个特点。 只承认典型征象，不承认不典型征象，孤立地思维而不是联系的思维同样会误诊。 （三）片面地诊断思维方法 以临床表现诊断疾病，或以影像学表现诊断疾病，表现为一切依赖影像学检查，忽视患者体格检查，检查申请单一开万事大吉，影像学报告没有肯定性诊断，就怀疑x线检查的作用，只以临床表现为诊断依据，不愿将临床表现、实验室检查结果、影像学表现联系起来诊断疾病。 然而，影像学检查是有局限的，读片者之间判断会存在误差，读者自身前后误差，有的影像科医生满足予学认图像进行诊断，不结合临床。 著名放射学专家谢志光教授曾有精辟的论断，学认图像进行诊断没有意义，重要的是学会如何观察与思考。 （四）静止地诊断思维 指只注重某一阶段影像学表现，不看疾病过程。 如：某肺炎患者，抗炎治疗1周，影像学表现斑片状阴影，某医生诊断为结核。 如果询问一下治疗史就可以避免误诊。 因此，基层医生要善于用运动、发展的思维诊断疾病，克服静止的诊断思维方法，追求一次性“确诊”。 （五）经验诊断思维方法 诊断凭经验，不坚持实事求是，只看表面，不看本质，肺结核好发于上肺野，炎症好发予下肺野，这是一般规律，结核也有好发于下肺野的，如老年人肺结核，肺炎经抗炎2周后完全吸收，这也是一般规律，但肺炎不是2周都能吸收消散的，如老年人肺炎、慢性肺炎、对抗生素不敏感静肺炎，有的可越过2周，甚至个月，机械地照搬这个规律，超过2周肺炎未见吸收，将肺炎诊断改为结核同样误诊。 错误的诊断思维会使思路狭窄、观察不全、判断、推理错误，对临床表现、影像学表现视而不见就会误诊、漏诊。因此，我们必须掌握科学盼诊断思维方法，学会运用唯物辩物法，坚持联系、运动、全程的方法诊断疾病。 这就要求我们做到以下几点； (1)丰富医学知识： 临床医生不仅要掌握本专业知识，还要了解影像及其他相关知识，医技诊断医生不仅要掌握本专业知识，要了解临床，这是观察、思维基础，否则，是不全面的观察、凭空的思考。 (2)收集病史及检查资料讲技巧： 不放过与诊断有关的临床、影像学表现、实验室检查结果。怀疑老年人肺炎，既要注意咳嗽、气急、发热呼吸道症状，又要注意精神、神志和食欲改变、恶心呕吐、腹痛腹泻等症状。既要注意血象增高的病历，也要注意血象无明显增高的病例。 (3)辩证地处理临床、影像学、实验室检查间关系： 临床医师诊断疾病要以临床表现为基础，结合医技检查结果综合剡断，分析。既不依赖医技检查结果，也不忽视医技检查结果。 影像科医生诊断要以影像学表现为依据，既不只凭影像诊断，也不追随临床，放弃客观影像。 (4)坚持整体原则： 不根据局部症状诊断疾病，做到局部与整体的辩证统一。坚 持动态原则，不凭疾病某一病理阶段诊断疾病，抓疾病的本质，不凭表面现象诊断疾病。既要注意到疾病的一般典型表现和普遍规律，又要注意疾病不典型性表现和特殊规律。 (5)坚持安全原则： 用常见病解释诊断，能用一个而不用多个诊断解释各个不同 症状，排除器质性病变后再诊断功能性病变，尽量少用试验性治 疗。 总之，我们掌握了丰富医学知识和科学的诊断思维方法，才能减少疾病的误漏诊。 七、分析误诊病例 请分析： 52岁男性患者2 h前无明显诱因剑突下隐病．发展为阵发性绞痛样发作伴胸闷。余无不适。自诉既往