产科基本规范解剖.doc

产科损伤防治 胎儿方面 1.骨折 （1）锁骨骨折：见于小儿前肩娩出不充分时，即急于抬后肩，使前锁骨卡在子宫切口上缘，造成骨折。 （2）股骨或肱骨骨折：股骨骨折多见于臀位，是因为术者强行牵拉下肢所致。肱骨骨折则是术者强行牵引上臂所致。 （3）颅骨骨折：多见于小儿已进入骨盆入口较深的部位，或胎位异常，娩头时术者在胎头某一局部用力过猛。 2.软组织损伤：在切开子宫时，由于宫壁过薄或术者用力过猛，致使器械划伤胎儿的先露部位。 母体方面 1.膀胱损伤：多见于腹膜外剖腹产时，分离膀胱层次时有误，或剖腹产术后再孕时，子宫切口瘢痕与膀胱粘连造成的损伤。 2.肠管损伤：如患者曾有过开腹手术或炎症造成管粘连，剖腹产时，易将肠壁误认为腹膜，造成误伤。 3.子宫切口裂伤漏缝而致产后大出血：剖腹产手术中常会出现切口延裂，边缘不齐，缝合时止血不完全，术后出现腹腔内出血。这种手术无疑要影响孕妇的身体恢复，而且子宫将永远存留疤痕，因此剖腹产术后，应特别注意避孕问题，万一避孕失败而做人工流产术时，会增加手术难度和危险性。若是继续妊娠，则无论在妊娠或分娩过程中，都存在子宫疤痕破裂的可能性。 产伤种类 头皮产伤 头皮产伤包括产瘤、头皮血肿、腱膜下出血。 1.产瘤：通常发生于头位自然产，由于头皮的外伤造成表浅部位的出血性水肿，它的位置不局限在一头骨缝内，临床上不需要任何治疗，通常3天会消失。 2.头皮血肿：发生原因不明，较常发生于产钳生产婴儿，它可以发生于颅骨任何部位，但只局限于单一骨缝内，不会超越头骨中线，大部分血肿在几周内自然消失，少部分会有钙化情形发生。 3.腱膜下出血：发生原因是由于胎头在通过骨盆腔时，外力的压迫和拖拉造成。它可能合并大量出血造成休克死亡。触诊时有波动感，临床上需注意大量失血、黄疸等并发症。 颅骨骨折 颅骨骨折包括线性骨折、凹陷骨折、枕骨分离。 1.线性骨折：最常见的颅骨骨折，因生产时头骨受到压迫引起。单纯的线性骨折大部分不会合并其它伤害，除非合并颅内出血。大部分的单纯性线性骨折不需要治疗，会自行愈合。 2.颅骨凹陷性骨折：头部膜性骨凹陷造成，又称为乒乓球骨折。发生原因有可能是不正常的产道挤压、产钳使用不当，出生后头部外伤所造成，治疗以保守观察，真空吸引，手术矫正为主。 3.枕骨分离：头部外伤导致，常合并后脑窝硬膜下血肿及颅内产伤。颅内产伤包括： ① 硬脑膜上血肿：造成原因多是因为影响到中脑膜动脉的线性颅骨骨折引起的，临床症状有脑压增加，前囟门膨出，抽搐、眼球偏向一边，确认诊断以计算机断层为主，治疗需采紧急外科手术，以避免严重的并发症。 ② 硬脑膜下血肿：起因于静脉或静脉窦断裂引起，临床上以脑干压迫症状如：眼球偏向、昏迷、瞳孔不等大、角弓反张，检查以计算机断层扫描，治疗需要紧急外科手术，约有20%～25%，有抽搐、水脑、神经障碍等后遗症。 ③ 蜘蛛膜下腔出血：此为新生儿最常见的颅内出血，多因外伤、缺氧造成，临床上以抽搐、神智不清、焦躁不安、呼吸暂停表现，诊断以计算机断层扫描，主要后遗症为水脑。 脊柱伤害 通常发生于颈椎，常起因于复杂性臀位生产，临床症状和伤害的严重度及位置有相关性。高位脊柱伤害可能会造成死亡、呼吸衰竭、脊髓休克症候群；低位脊柱伤害可能会造成四肢或下肢无力、括约肌无力、感觉消失等症状。临床诊断以磁振摄影为主，并发症包括四肢无力、大小便失禁等。 体征因损害部位不同而异： （1）椎骨骨折最常见于第七颈椎和第一胸椎连接处，由于椎骨部分的或暂时的移位，脑脊膜血管有可能被撕破屈此血液可充满椎管，脊髓损伤的程度取决于所发生椎骨移位的大小。如移位足以引起脊髓完全的横断，则受累以下部分发生萎缩，并且由这个水平以下的神经纤维所支配身体的部分就出现永久性的麻痹。麻痹症状如果部分是由水肿和出血造成，随着水肿和出血的消失，症状会有明显的改善。 （2）新生儿出生后最初几天因脊髓出血，双腿软弱无力，不能活动。如果损害部位较高，累及颈部区域，则手臂麻痹症状明显，健反射和本能反射活动消失，膀胱膨胀，尿从尿道滴出并常常伴有严重便秘。如果几周之内不改善，则开始出现营养障碍，损伤部位以下肌肉萎缩，挛缩并有变形，皮肤变薄，溃烂。更有严重者出现呼吸抑制至休克，双侧下肢瘫痪等。 产伤引起的脊柱损害症状要与先天性肌无力等原因引起的四肢瘫痪相鉴别。 臂神经丛损伤 新生儿产伤中神经丛受伤较脊柱伤害发生率高，起因于头位生产对肩膀的拉扯，或是臀位生产对头部的牵引所造成，较常发生于体重过重胎儿。依受伤部位可分为欧勃氏麻痹（Erbs palsy），克兰氏麻痹（Klumpkes palsy），及全臂神经丛受伤。 1.欧勃氏麻痹：主要影响第5、6颈神经根，主要影响肩膀和手臂使病人上臂无法外展及外旋，患侧惊吓反射消失。 2.克兰氏麻痹：主要影响第8颈神经根，第一胸椎，影响手和手指，