肿瘤医院三甲等级评审标准2011)简析.doc

第一章坚持医院公益性 评审标准 评审要点 1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。 1.1.1.1 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定肿瘤医院设置标准。 【C】 1.医院符合卫生部规定肿瘤医院设置基本标准全部条款，获得批准等级至少正式执业三年以上。 （1）卫生技术人员与开放床位不低于1.1:1。 （2）病房护士与开放床位之比不低于0.4:1。 （3）在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。 2.承担本辖区（省、自治区、直辖市）内肿瘤疾病的防治、诊治规范的制定、规范化治疗的培训、疑难肿瘤疾病的诊治及会诊、肿瘤咨询及健康宣教等。 3.省级卫生行政部门规定的其他要求。 【B】符合“C”，并 1.临床科室主任具有正高职称≥90%。 2.护士中具有大专及以上学历者≥50%。 3.平均住院日≤14天。 4.开放床位明显大于执业登记床位时（大于10%），有增加床位的申请批准文件。 【A】符合“B”，并 1.承担全国肿瘤疾病临床路径及单病种管理方案的制定与培训。 2.对卫生行政部门不定期检查提出的改进意见进行整改取得并取得明显成效。 1.1.2肿瘤临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术项目符合省级卫生行政部门规定的标准。 1.1.2.1 肿瘤临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术项目达到省级卫生行政部门规定的三级医院标准。 C】 1.诊疗科目符合卫生行政部门设臵规定《三级肿瘤医院基本标准》，获得批准至少正式执业三年以上。 2.临床科室诊疗科目至少设有:肿瘤外科（二级专业≥4个）、肿瘤内科（二级专业≥4个）、放射治疗科（二级专业≥3个）、肿瘤妇科、、中医（中西结合）科等临床科室。 3.人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。 【B】符合“C”，并 1.肿瘤外科、内科、放疗科的二级专业数合计≥11个，科室设臵还应包括:肿瘤预防及筛查（预防保健）部门、心理治疗、肿瘤姑息治疗、口腔科等。 2.二级专业至少有高年资副主任医师（任职3年以上）主持临床工作。 【A】符合“B”，并 1.有独立的放射生物专业组。 2.二级专业由主任医师（任职3年以上）主持临床工作。 3.有卫生部批准的临床重点专科。 1.1.2.2 能够独立诊治《临床诊疗指南-肿瘤分册》中所列病种。 C】 能够独立诊治《临床诊疗指南-肿瘤分册》中所列病种≥80%。 【B】符合“C”，并 能够独立诊治《临床诊疗指南-肿瘤分册》中所列病种≥90%。 【A】符合“B”，并 能够独立诊治《临床诊疗指南-肿瘤分册》中所列的全部病种。 1.1.3肿瘤内科、肿瘤外科与放射治疗专业诊疗技术水平在本辖区（省、直辖市、自治区）、或全国专业领域学科优势明显，并能承担外辖区肿瘤患者转诊服务。 1.1.3.1 肿瘤内科、肿瘤外科与放射治疗专业诊疗技术水平在本辖区（省、直辖市、自治区）、或全国专业领域学科优势明显。 （详见本细则第七章第二节） （提供评审前三年住院病历首页信息证实） C】 1.住院重点疾病、手术、介入诊疗工作量与质量处于本辖区（省、直辖市、自治区）前列（前25百分位）。 （1）肿瘤内科十六种住院重点疾病:总例数、死亡例数、二周与一个月内再住院例数、平均住院日与总费用。 （2）肿瘤外科十五种住院重点手术:总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与总费用。 （3）独立开展常规放射治疗技术（包括X-线，r-线，电子束照射）、常规X-线定位后装放射治疗、三维适形放射治疗、调强放射治疗或旋转调强放射治疗等。 2.能承担外辖区疑难肿瘤患者转入服务。 【B】符合“C”，并 1.住院重点疾病、手术治疗工作量与质量处于全国先进（中位数）。 2.开展图像引导放射治疗、三维定位后装放射治疗、调强适形放射治疗或旋转调强放射治疗、或更先进的技术治疗，其患者数占全部收治病人比例≥50%。 【A】符合“B”，并 1.住院重点疾病、手术治疗工作量与质量处于全国前列（前25百分位）。 2.开展三维适形和调强放射治疗，图像引导放射治疗或旋转调强放射治疗、或更先进的技术治疗，其患者数占全部收治病人比例≥60%。 1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、设备配置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准；病理、医学影像（含放射、超声、核医学及PET-CT等）、检验专业等肿瘤相关专业技术水平与质量处于本省（自治区、直辖市）前列。 1.1.4.1 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。 C】 1.医技科室设臵、人员编制、设备配臵符合省级卫生行政部门