减肥问卷调查.doc

减肥问卷调查 篇一：减肥调查问卷 您好! 减肥似乎已成为时下女性们的热门话题，无论年轻女孩还是中年女性，都越来越重视自己的体型，美好的体型让女性更加健康自信。关于您的个人隐私，我们绝对必威体育官网网址，请您给予支持和配合，依据您填写的这份健康信息表，我们将对您目前的健康状况进行一次全面、系统地评估，我们还将对您的身体状况进行分析和指导，以达到健康美容、瘦身的目的； 姓名 性别 口男 口女 出生日期 _____ 年 月 日 联系电话 （只需在你所选的答案前“√”） 一、个人资料： 您从事的职业： A．公司职工 B．办公室人员C．教师 D．个体 E．全职主妇 其他_________ 3、文化程度： A．大学或大学以上 B．中专/高中 C．初中 D．初中以下 您的月收入： A．1500以下 B．1500—2500 C．2500—3500D．3500以上 二、调查内容： 1、请问您会刻意去减肥吗？ A．会 B．偶尔 C．不会 2、为什么您会有减肥这样的想法呢？ A．为了身体健康 B．为了体型完美 C．饮食习惯 D．受别人影响 3、您认为造成您身体肥胖的原因？ A．饭量大 B．多零食 C．不运动D．容易肥胖体质 4、您一般减肥的部位是？ A．脸部B．腰部 C．腿部 D．全身 其他__________ 5、 您是否减肥成功过？ A．是 B．否 6、 您认为您减肥失败的原因是：(可多选) A．减肥计划仅停留在口上 B．没有外力的支使 C.减肥方式不恰当D.太累 E．过程太长 其他__________ 7、 为了减肥你平时运动情况怎么样？ A．经常B．偶尔 C．每星期五次以内 D．不运动 8、您通常在什么环境下进行减肥？ A．健身房 B．美容院 C．家 D．运动场 其他__________ 9、您比较赞成以下哪种减肥方法？（可多选） A．做运动 B.药物 C.食疗D.抽脂手术 E.精油（同类减肥产品）F.减肥茶 10、您尝过最有效的减肥方式？(可多选) A．做运动 B.药物C.食疗 D．器材其他__________ 11、您能接受的减肥消费范围是多少？ A．2000以下 B．2000~5000C．5000~8000 D．8000以上 12、有没有想过利用什么产品来进行减肥？ A．机械产品 B．减肥药 C．运动 E．体积大小 其他_________ 一、目前健康状况 1. 总体来讲，您的健康状况是： 口非常好口好口一般 口差 2. 您过去一段时间感到疲劳的程度： 口无疲劳口稍微疲劳口很疲劳口非常疲劳 3. 同一年前相比，您的体重是： 口增加 口基本不变口下降 口不清楚 4. 在近一年内，您曾试图减过体重吗？ 口否 口是 5. 您近半年内测过血压吗？ 口未测 口测过 6. 您近半年内测过血脂吗？ 口未测 口测过 7. 是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛： □否 □是 8. 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常:□否 □是 9. 慢性生活方式疾病史 口高血压口冠心病 口糖尿病 口高脂血症口脑卒中 口脂肪肝 口肥胖 口痛风口下肢动脉闭塞口多囊卵巢综合征 10. 家族史 糖尿病 高血压 高脂血症 冠心病 脑卒中 肥胖 下肢动脉闭塞 代谢综合征 父 亲 口口 口 口口 口 口 口 母 亲 口口 口 口口 口 口 口 二、膳食与运动 1. 膳食结构 1.1 您常吃早餐吗？ 口每天吃 口经常吃 口偶尔吃 口不吃 1.2您通常每日吃几餐？口两餐口三餐 口四餐 口五餐以上 2. 体力活动及锻炼 2.1 工作或日常生活中(8小时)坐着的时间： 口几乎全部口多于4小时口少于4小时口几乎没有 2.2 近距离(3公里以内)外出办事,您主要的出行方式是: 口步行口骑自行车口乘车或开车口很少外出办事 2.3 一般情况下，外出办事您往返所用的时间大概是多少分钟？ 口≤10 口11-30口31-60 口＞60 2.4 日常生活中的拖地、擦窗等家务劳动： 口经常 口有时 口很少 口没有 2.5 您参加体育锻炼吗?如果参加，您最常用的锻炼方式是(只选一个最常用的)： 口散步 口跑步 口自行车 口舞蹈或太极拳 口上下楼梯 口球类 口游泳 口其他口无 2.6 您平均每周锻炼的次数？口≤2次口3-4次 口≥5次 2.7 平均每次锻炼时间是多少分钟？ 口≤20 口21-40口41-60口＞60 三、行为习惯 1. 吸烟情况 1.1 有无被动吸烟？ 口经常 口偶尔口很少口从无 1.2 您是否吸烟： 口否 口是 口偶吸口已戒 1.3