第一联填写单位存根.docVIP

居民死亡医学证明书 第一联：填写单位存根 居　民　死　亡医学证明书存根 编号NO0542101 死者 姓名 性 别 民族 实足年龄 身份证编号 常住户口地址 死亡 原因 死亡日期  年 月 日 家属姓名 及联系处 联系电话 医生签字 填报日期 年 月 日 备注 第二联：填写单位加盖印章交给疾病控制部门 居民死亡医学证明书 编号 NO054101 以下内容必须用正楷字体填写、字迹清楚、项目填写齐全、不得涂改。卫生局、公安局、民政局印发 死者姓名 性别 民族 主要职业及工种 常住户籍地址 ――省――市――区（县）――行政街（镇）――路――街巷里――号 身份证号码 婚姻状况 1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 9不详 文化程度 1文盲或半文盲 2小学 3中学　 4大学及以上 9不详 生前工作单位或住址 出生日期年 月　日 实足年龄 死亡地点 1医院 2家中或赴医院途中 3外地或其他 4家庭病房 5敬老院、护老院 9、不详 死亡日期　年 月 日 病房 急诊室 可联系的家属姓名 详细住址或工作单位： 联　系　电　话： 致死的主要疾病诊断（请填具体病名，勿填症状体征）Ｉ、（a）直接导致死亡的疾病或情况：  (b) 引起（a）的疾病或情况：  （c）引起（b）的疾病或情况： II、其他疾病诊断（促进死亡，但与导致死亡无关的其他重要情况）： 发病到死亡的大概时间间隔：    死者生前上述疾病的最高诊断单位 1、省级（市）医院 2、地区级（市）医院 3、县级（区）医院 4、卫生院 5、乡村医院 6、未就诊 7、法医 9、其他及不详 死者生前上述疾病的最高诊断依据 1 尸验 2 病理 3 手术 4 临床+理化 5 临床 6、 死后推断 9、不详细 住院号 填报单位电话：医师签名： 填报日期： 年 月 日 单位盖章： （以下由统计人员填写） 根本死亡原因： ICD编码： 统计分类号： 损伤中毒的外部原因： B 编码： 统计分类号： 第三联：派出所存根 居民死亡医学证明书 编号NO0542101 死者 姓名 性 别 民族 实足年龄 身份证编号 常住户口地址 死亡 原因 死亡日期  年 月 日 家属姓名 及联系处 联系电话 受理民警签字 医生签字 派出所盖章 年　月　日 医疗单位盖章 年 月 日 居民死亡医学证明书 编号：NO0542101 调　查　记　录 死者 姓名 性 别 民族 实足年龄 身份证编号 常住户口地址 死亡 原因 死亡日期  年 月 日 家属姓名 及联系处 联系电话 法医 签字 医生签字 鉴定所盖章 年　月 日 医疗单位盖章 年 月 日 第四联：殡仪馆存根 死者生前病史及症状体征： 被调查者姓名 与死者的关系 联系地址或工作单位 电话号码 死因推断 调查者签名 调查日期 年　　月　　日 填写说明 主要职业及工种：尽可能同时填写职业和主要从事的工作。如：工人、农民、干部、学生、军人、服务行业等；还可详细填写工种，如：车工、钳工、电工、纺织工等。 常住户口地址：应按户口簿上登记的地址填写完整、包括住处的具体门牌号码。 实足年龄：按照周岁填写。如为婴儿，可填写实际存活的月、日、小时。 致死的主要疾病诊断可分两部分报告：在第I部分（a）中填写最后造成死亡的哪个疾病诊