一般競争入札参加資格確認申請書word版-岩手県立中央病院.docVIP

（様式第１） 平成　年　月　日 岩手県立中央病院長　望月　泉 様 所在地又は住所 氏名（商号又は名称） 代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 電話番号 FAX番号 一般競争入札参加資格確認申請書 　平成28年12月16日付けで公告のありました「平成28年度県立中央病院構内等除排雪業務委託」に係る一般競争入札に参加したく、確認をお願いします。 　 記 １　添付書類 　(1)　誓約書 　(2)　業務が履行できることの誓約書 　　　 　 本手続きに係る担当者 所　　属 担当者職氏名 電話番号 ＦＡＸ番号 （様式第２） 平成　年　月　日 岩手県立中央病院長　望月　泉 様 所在地又は住所 氏名（商号又は名称） 代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 電話番号 FAX番号 誓約書 　 次のことについて、事実と相違ないことを誓約します。 １　地方自治法施行令第167条の４の規定に該当しないこと。 ２　民事再生法に基づく再生手続に係る申立の事実のないこと。 ３　会社更生法に基づく更正手続に係る申立の事実のないこと。 ４　役員等の経営に関与する者が、暴力団若しくは暴力団員と密接な関係を有していないこと。 (様式３) 平成　年　月　日 岩手県立中央病院長　望月　泉 様 所在地又は住所 氏名（商号又は名称） 代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 電話番号 FAX番号 業務履行等誓約書 　次のとおり施行実績等を有することから、平成28年度県立中央病院構内等除排雪業務委託に係る契約の履行が確実に実施可能であることを誓約します。 記 １　業務実績（過去２年間） 発　注　者 業　　　務　　　名 契約期間 作業面積 記載例）岩手県立中央病院長 平成27年度県立中央病院構内等除排雪業務委託 Ｈ28.1.1～Ｈ28.3.20 12,000.00㎡ 　　注１：業務名は、契約書記載の件名（委託業務名）を記載すること。 　　注２：作業面積は、作業対象場所の面積を記載すること。 ２　保有（本業務に使用予定のもの）機械の状況 機　　　種 規　格 台数 所有者（自社／他社） 記載例）ダンプトラック ４ｔ ２台 他社 　　　注：保有確認のため、自社所有の場合は車検証の写しを、リース等の場合は契約書等の写しを添付すること。 ３　従業員等の状況　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 除排雪作業員 うち当院担当者 人 人 　　　注：従業員の人数が確認できる資料を添付すること。（写し可）また、運転可能な従業員が所属する証として免許証の写しを添付すること。　　　　　　　 （入札書書式例） 入札書 平成　　年　　月　　日 岩手県立中央病院長　望月　泉　様 所在地又は住所 商号又は名称 　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 （代理人氏名） 　　　　　　　　　　　　　　　　（印） 種　　別 １時間当たり単価（税抜） トラクタショベル ホイール型　０．４? 　　　　　　　　　　　　　円 １　委託業務名　平成28年度県立中央病院構内等除排雪業務委託 ２　委託場所　岩手県立中央病院敷地内 ＜参考＞ １　入札金額は、消費税及び地方消費税に係る課税事業者であるか免税事業者であるかを問わず、見積も った契約金額の108 分の100 に相当する金額を入札書に記載すること。 （委任状様式例） 委任状 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日 岩手県立中央病院長　望月　泉　　様 委任者　　所在地又は住所 商号又は名称 代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印 　私は、下記の者を代理人として、入札に関する次の権限を委任します。 　入札件名　　平成28年度県立中央病院構内等除排雪業務委託 記 １　受任者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受任者 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　使用印 氏　名 ２　委任事項 入札に関すること 上記に附帯する一切の権限 （別紙１） 契約の保証に係る届出書 平成 年 月 日 岩手県立中央病院長 望月　泉 様 住 所 氏