低血容量性休克的救治广东省妇幼保健院马瑞娟.ppt

产科出血是导致我国孕产妇死亡的首要原因，死亡的产妇中有一半人死于低血容量性休克。其血液动力学的特点是低血压，低心输出量，中心静脉压降低，外周阻力增加。红细胞数、血红蛋白和血细胞压积低于正常。 大量失血的休克，血液可发生高度浓缩。产科临床工作者对出血量估计常不足，目测只有真正出血量的50%—70%，给救治带来困难。因而正确评估出血量对抢救治疗十分重要。可用休克指数估计出血量。 休克指数=脉率/收缩压 正常S1=0.5，如S1=1.0，丢失血容量20%—30%，失血达1000—1200ml，S11.0，则失去30%—50%的血容量，失血约1800—2000 ml。 一．休克的临床表现与诊断 注意皮肤颜色、尿量、血压、红细胞、血红蛋白、血乳酸含量、凝血功能等动态观察。血压是反映休克程度一个指标，尿量是反映内脏血液灌注量的良好与否指标。 （一）休克早期（微循环收缩期） 失血、烦燥不安、恶心呕吐、频繁打哈欠、脸色苍白、四肢远端发冷、脉加快而有力、血压正常或偏低、脉压减小、尿量略有减少。 （二）休克中期（失代偿期或称微循环扩张期） 意识清楚、表情淡漠、反应迟钝、口渴、脉搏细而快、呼吸浅表急促、皮肤发绀、收缩期血压常60—80mmHg，每小时尿量少于20ml。 （三）休克晚期（顽固性休克期或称微循环衰竭期） 嗜睡或昏迷、面色青灰、口唇及肢端紫绀、全身皮肤苍白、湿冷，有时见花斑、呼吸急促、脉搏细弱、触扪不清、血压低于60mmHg或测不出。 脉压显著缩小、无尿，可有全身出血倾向。并出现代谢性酸中毒，及心、脑、肺、肝、肾等主要器官功能衰竭表现，病死率较高。 二．休克患者的监测 （一）意识和表情 反映大脑微循环的血液灌注情况。 血压未明显下降，表现烦燥不安，呼吸急促、反复打哈欠、口渴。提示血容量不足，中枢神经系统缺氧。 血压降至50mmHg后，从兴奋转为抑制，精神萎糜、表情淡漠、反应迟钝、目光暗淡、意识模糊、昏迷。 （二）脉搏与血压 约10—30分钟监测一次 休克早期脉搏变化先于血压波动，脉搏明显加快，脉压减小。血压一旦下降，提示休克已进入中期。 （三）呼吸 休克早期呼吸正常 呼吸加深加快，表示休克向中度发展。 呼吸由深驰转而变浅快，甚至出现潮式呼吸，叹息样呼吸，表示休克已深重。 （四）外周循环灌注情况 轻度休克时，一般仅手指及脚趾发凉，如发凉范围扩延至肘部或膝部提示休克严重。全身厥冷并前额、四肢出汗，提示交感神经极度兴奋，并趋于衰竭，病情濒危。皮肤苍白、湿冷是休克严重表现。 （五） 尿量尿量反映肾脏血液灌注情况，是反映生命重要器官血液灌注状态的最敏感的指标。根据尿量可间接估计休克的程度；若每小时尿量0.5me/kg提示肾血流不足。尿量极少或无尿，提示休克已陷于晚期。 （六）中心静脉压测定（CVP） 是一简单可靠、监测血流动态的指标，可反映血容量、回心血量与右心室排血功能之间的动态关系，常用于指导扩容治疗，避免过量或不足。  （六）中心静脉压测定（CVP） 正常值6—12cmH2O 6 cmH2O提示血容量不足，可快速扩容。 15 cmH2O说明心脏负担加重，减慢扩容速度，警惕心力衰竭和肺水肿。 （七）肺毛细血管楔形压（PCWP） 测此压需下气囊漂浮导管，从静脉插入，经右心房、右心室、肺动脉至肺动脉分支远端，导管嵌住不能再进时所测压力为PCWP。 （七）肺毛细血管楔形压（PCWP） 它能正确反映左心室充盈压，是监测左心功能可靠敏感指标。 正常值8—12 mmHg 8mmHg提示血容量不足 ≥20mmHg提示心功能不全 ≥30mmHg常出现肺水肿 （八）动脉血血气分析 能测定血气酸碱指标，血浆中各种离子，以便及时纠正酸中毒及维护离子平衡。 （八）动脉血血气分析 通常根据PH、PaCO2 HCO3及BD（碱缺失）等指标判断有无酸碱失衡及其性质，指导纠酸。根据血氧饱和度PaO2判断肺通气功能，有无呼吸衰竭，指导供氧。 (九）凝血功能测定 血小板，凝血酶元时间、纤维旦白元定量，3P试验，凝血酶凝结时间，试管法凝血时间，末梢红细胞形态等七项检测，其中有任何四项异常则可确定DIC。 （十）红细胞、血红蛋白及红细胞压积动态监测判断有无血液浓缩及其动向。  （十一）转氨酶（ALT）乳酸脱氨酶及血清钾  若测定数值显著升高，说明内脏细胞坏死，一度升高后又下降，说明细胞缺氧和坏死已经改善。 （十二）血清乳酸测定 长时间严重休克必然因无氧代谢而有乳酸蓄积，利用血清乳酸浓度可作为判定休克的依据，休克发生后的乳酸水平与休克病死率有相关性。 （十二）血清乳酸测定 （