关于召开旅游产业发展引导基金.doc

青岛市旅游产业发展引导基金 参股基金 申请报告 （范本） 申请机构：XXXXXXXX （盖章） 申请时间：X年X月X日 联系人：XXX 联系电话：XXX 申请机构登记表 一、申请人 机构名称 □投资企业 □股权投资管理机构 组织形式 □公司制 □有限合伙制 注册地址 法定代表人/执行事务合伙人 注册资本/出资总额 万元整 企业注册代码 经营范围 联系人 姓名 职务 办公电话 手机 传真 电子邮箱 通信地址 邮政编码 二、基金 □已存续 □拟设立 名称 组织形式 □公司制 □有限合伙制 注册地址 营业/合伙期限(存续期) 经营范围 投资领域 拟募集 资金规模 万元 主发起人或主出资人承诺出资 万元 基金管理机构承诺出资 万元 申请引导基金金额 万元 引导基金出资比例 % 计划结束 募集时间 年月日 三、基金管理机构 □与申请人为同一人 □由申请人推荐 □由申请人发起设立 机构名称 组织形式 □公司制 □有限合伙制 注册地址 法定代表人/执行事务合伙人 经营范围 注册资本/出资总额 万元 基金方案 一、设立背景和目标 二、基金基本情况 1、基金名称 2、基金组织形式 3、基金注册地址 4、基金规模 5、基金主发起人情况 6、基金管理机构情况 7、基金管理团队情况 8、基金出资人情况 9、基金组织架构 10、基金投资领域 11、基金存续期限 12、基金托管 13、其他 三、基金募集 1、基金募集进度计划及当前进度列表 2、基金申请引导基金规模及出资比例 3、其他出资人出资金额及出资比例 4、出资人（含管理机构）之间的股权、债权或亲属等关联关系说明 5、已确认的出资人如有特殊诉求需予以说明 四、基金投资 1、基金投资方向 2、基金投资策略 3、投资决策机制 4、项目遴选标准 5、拟投项目投资价值分析 6、项目储备情况（见表1） 7、基金投资限制说明 8、项目投后管理策略及增值服务 9、投资退出渠道及退出机制 10、基金潜在同业竞争的情况说明 五、基金管理 1、基金股东会/合伙人大会、董事会权责划分 2、基金管理机构股东会、董事会权责划分 3、基金投资决策委员会权责划分及议事规则 4、基金风险防范制度 5、基金关联交易表决机制 6、基金拟实行的会计核算与财务管理制度 7、基金止损机制 六、费用 1、基金承担费用 2、基金管理机构承担费用 3、基金管理费计提方法 七、基金收益分配与清算 1、收益分配机制 2、基金解散条件 3、基金清算原则 4、基金清算程序 表1： 储备项目列表 序号 项目 单位 行业 分类 注册 地址 主营业务及产品 拟投资金额 出资 比例 资金用途 核心优势及投资亮点 拟投资时间 可比公司 联系人 联系 方式 基金申请材料清单 （基金方案和以下材料均需申请人加盖公章） 一、股权投资管理机构或投资企业需提供材料 （一）股权投资管理机构或投资企业申请作为参股基金管理机构，需提供以下材料： 1、股权投资管理机构或投资企业历史沿革，股东出资情况，实缴资本证明文件，组织结构图，投资决策、风险控制、激励约束机制、关联交易等内部管理制度 2、股权投资管理机构或投资企业营业执照副本复印件、组织机构代码证复印件、税务登记证复印件、公司章程或合伙协议、银行资信证明或企业信誉等级、完税证明、固定办公场所的证明文件（房产证、租赁合同等） 3、股权投资管理机构或投资企业主要投资业绩（见表2） 4、股权投资管理机构或投资企业近三年审计报告及近三个月财务报表（股权投资管理机构或投资企业成立未满三年的，提供自成立之日起的审计报告和近三个月财务报表） 5、股权投资管理机构或投资企业有关诉讼、担保、其他或有风险事项说明及文件 6、最近五年内股权投资管理机构或投资企业及其工作人员无行政主管机关或司法机关处罚的不良记录的声明或承诺 7、股权投资管理机构或投资企业管理团队基本情况 （1）管理团队核心成员简历（见表3） （2）管理团队主要投资业绩（见表4） （3）管理团队及成员作为牵头投资人的至少3个投资项目成功案例介绍，投资项目案例介绍应包括为被投资企业提供的创业辅导、管理咨询等增值服务 （4）主要团队成员身份证、学历证书、资格证书复印件，任职证明，业绩及所获荣誉等证明资料 （二）股权投资管理机构或投资企业委托、推举其他机构作为参股基金管理机构，除基金管理机构需提供（一）中所列材料外，股权投资管理机构或投资企业还需提供（一）中第1-6项所列材料 （三）股权投资管理机