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様式第1号（第6条関係） 平成　　年　　月　　日 ひたちなか市長　本　間　源　基　殿 申請者　 住所（所在地）　ひたちなか市 団体等名称 代表者職氏名　 補助金等交付申請書（平成２８年度） 平成２８年度ひたちなか市防犯灯設置費等補助金について，交付を受けたいのでひたちなか市補助金等交付規則第６条の規定により，関係書類を添えて申請します。 記 １　補助事業等の名称 設置費補助事業及び撤去費補助事業 ２　補助金等の申請金額 金　　　　　　　　円 ３　付記事項 （１）事業費　　　　　　　　　円 （２）補助申請灯数　　　　　　灯 ４　添付書類 （１）事業計画書 （２）収支予算書 （３）防犯灯設置工事見積書及び防犯灯撤去工事見積書 （４）防犯灯撤去内訳届出書 （５）防犯灯配置図 様式第10号（第13条関係） 平成　　年　　月　　日 ひたちなか市長　本　間　源　基　殿 補助事業者等　住所（所在地）　ひたちなか市 団体等名称　 代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　 補助金等交付請求書（平成２８年度） 平成　　年　　月　　日付けひたちなか市指令第　　　　号により交付決定のあった平成２８年度ひたちなか市防犯灯設置費等補助金を，ひたちなか市補助金等交付規則第１３条第２項の規定により，請求します。 記 補助事業等の名称 設置費補助事業及び撤去費補助事業 補助金等の名称 ひたちなか市防犯灯設置費等補助金 交付決定通知額 　金　　　　　　　　円 既交付額 　金　　　　　　　　円 今回交付請求額 　金　　　　　　　　円 未交付額 　金　　　　　　　　円 付記事項 添付書類 （１）補助金等交付決定通知書の写し （２）領収書の写し 様式第8号（第11条関係） 補助事業等工事着手届 平成　　年　　月　　日 ひたちなか市長　本　間　源　基　殿 補助事業者等　住所（所在地）　ひたちなか市 団体等名称 代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　 次のとおり事業に着手したので，ひたちなか市補助金等交付規則第１１条の規定により，お届けします。 記 １　補助事業等の名称 設置費補助事業及び撤去費補助事業 ２　補助事業等の施工場所 地内 ３　補助事業等の予定金額 金　　　　　　　　　円 ４　補助事業等の着手年月日 平成　　年　　月　　日 ５　付記事項 様式第8号（第11条関係） 補助事業等工事完了届 平成　　年　　月　　日 ひたちなか市長　本　間　源　基　殿 補助事業者等　住所（所在地）　ひたちなか市 団体等名称 代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　 次のとおり事業を完了したので，ひたちなか市補助金等交付規則第１１条の規定により，お届けします。 記 １　補助事業等の名称 設置費補助事業及び撤去費補助事業 ２　補助事業等の施工場所 地内 ３　補助事業等の施工金額 金　　　　　　　　　円 ４　補助事業等の完了年月日 平成　　年　　月　　日 ５　付記事項 様式第11号（第15条関係） 平成　　年　　月　　日 ひたちなか市長　本　間　源　基　殿 補助事業者等　住所（所在地）　ひたちなか市 団体等名称 代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　 補助事業等実績報告書（平成２８年度） 平成　　年　　月　　　日付けひたちなか市指令第　　　号により交付決定のあった平成２８年度ひたちなか市防犯灯設置費等補助金を，ひたちなか市補助金等交付規則第１５条第１項の規定により，関係書類を添えて報告します。 記 補助金等の名称 ひたちなか市防犯灯設置費等補助金 補助金等 交付決定額 　金　　　　　　　　円 精算額 　金　　　　　　　　円 補助事業等の成果 別添「事業成果書」のとおり 付記事項 添付事項 （１）収支決算書