李成付病例讨论2014（中文）.ppt2.67mb.ppt

* * * * Arterial line preinduction CVP as indicated Triple H: Hypertensive, Hypervolemic, and Hemodilution Triple H therapy may be used post op Neurologic monitoring SSEPs and BAERs useful for posterior circulation aneurysm Thinking of patient’s stroke side or not, affecting blood supply? * * * * * * 将 * * 该病人需要开放哪些通道？进行哪些监测? A) 粗的外周静脉通路. B) ASA 标准监测. C) 诱导前应当进行动脉置管测压. D) CVP- 中心输液,监测中心静脉压. * 你会在病人清醒状态下行中心静脉穿刺吗? 适应症? ●多个麻醉师多次行外周静脉穿刺失败，仅建立了胸部24G PIV通道.考虑在诱导前行左侧颈内静脉中心穿刺.为什么选择左侧颈内静脉而不是右侧? ●该病人的适应症? 建立静脉通路; 由于病人患有PIH和肾功能不全，测量CVP防止肺水肿; 由于病人已经出现颅内压升高的症状和体征，监测容量状态避免容量过负荷; 重症病人从中心静脉给药. * 术中-cont’d ●诱导前,病人躺在手术台上.实施 ASA标准监测.左侧颈内静脉穿刺置管顺利.给予头孢唑啉 2g.病人出现意识不清.此时血压 90/52mmHg ，HR 94/min.胎心率180/min. ●此时你首先要做什么?为什么? * 术中-cont’d ●确保病人子宫向左侧倾斜(LUD)!!! 将子宫左侧倾斜后病人的血压和意识很快恢复到基线水平 (这样可缓解对下腔静脉的压迫阻塞). ●如果不是,你考虑是什么问题?如何处置? * 低血压的鉴别诊断? 1.前负荷-绝对或相对低血容量; 2.后负荷 降低-IVC受压,麻醉剂,SVR降低,等; 3.心肌收缩力 减弱-缺血, MI, CHF,麻醉剂过量,等; 4.心率-心动过速或严重心动过缓; 5.心律-a心律失常:房颤,室速,室颤,等. 复习? BP = C.O. X SVR = (S.V. X HR) X SVR * 术中-cont’d ●病人预氧合后, RSI压迫环状软骨并行气管插管, 病人O2 饱和度 (FIO2 100%) 降至89 %, 气道压峰值上升到 50 cm H2O. ●最可能的原因是什么?鉴别诊断? ●低氧血症引起CBF和ICP升高,加重脑损伤. * Autoregulation maintains a constant level of CBF over a wide range of MAP. Independent of this effects, CBF is elevated by hypercarbia and hypoxemia; hypocarbia diminishes CBF. * 鉴别诊断 (DDX)? 1.气管插管误入主支气管或食道 2.气胸或血胸或乳糜胸. 3.误吸. 4.哮喘发作或支气管痉挛. 5.气管插管打折或堵塞. 6.V/Q失调: 肺不张(低通气) 和 PE (肥胖/怀孕病人全麻中常见). 7.O2供不足,如呼吸环路或呼吸机漏气. * 你将怎么做? ●引起缺氧的路线图从墙壁到病人: 墙壁和机器: 供O2关闭? 检查O2 分析仪. 气道连接: 1. 呼吸机或呼吸环路连接断开? 2. 听诊呼吸音，检查ETCO2, 判断是否误入食管? 是否误入主支气管? 气管插管打折或堵塞? 异物? 若有指征可吸痰.如需要可使用纤支镜检查. 胸部: 从外到里. 连枷胸? 前纵隔肿物? 听诊呼吸音判断有无气胸、血胸、乳糜胸、误吸、肺炎、肺不张、支气管痉挛? V/Q失调, PE,脂肪或羊水栓塞? CNS: 麻醉性镇痛剂、肌松剂、麻醉剂或CVA引起低通气? * 临床诊断 1.听诊左侧未闻及呼吸音，最可能的原因是什么? 假设将ETT拔出2cm，距门齿20cm, 仍无呼吸音. 你有什么想法?你将怎么做? 2.假设两侧均无呼吸音，最常见的原因是什么? * 麻醉维持的目标? ●目标: -脑舒张及保护; 血流动力学稳定; 血容量正常; 控制ICP. ●药物: 吸入或静脉麻醉剂,麻醉性镇痛剂,肌松剂; N2O 争议: CBF， 引起颅腔积气. ●过度通气 保持ETCO2 25-30 mmHg; ●血糖控制 (小于150); * 麻醉维持目标-cont’d ●低体温: -轻度 (35.5 0C): 发现可以改善预后但无统计