椎管内麻醉并发症---神经损伤.ppt

椎管内麻醉并发症 病例分享 病人:女，62岁，因左膝骨性关节炎行左膝人工关节置换手术。一年前在连续硬膜外麻醉下行右膝人工关节置换术，术中及术后经过良好。拟在联合阻滞麻醉下完成手术，病人入手术室常规监测，左侧卧位选择腰2-3间隙穿刺，常规操作，当硬膜外针进入硬膜外腔时，病人出现异感，并见有脑脊液从硬膜外穿刺针内流出，立即拔出硬膜外穿刺针，请上级医师会诊。 上级医师检查穿刺点后发现穿刺点为L1-2间隙，重新定位L2-3间隙进行穿刺，硬膜外针顺利进入硬膜外腔，送入腰穿针后发现有脑脊液回流，注入0.5%重比重布比卡因15mg，退出腰穿针后置入硬膜外导管。10分钟后硬膜外平面为T5-S1，术中麻醉效果佳，术后经硬膜外导管行PCEA。 术后6小时病人右下肢活动正常，左下肢感觉运动障碍，麻醉医生会诊后立即停用PCEA。 病例分享 术后次日，感觉运动仍无恢复，一周后症状无改善，行腰部CT及核磁共振扫描，发现T12-L1脊髓圆锥有高信号区，诊断为脊髓损伤。采取激素、神经营养药、高压氧等治疗措施。 三个月后，感觉恢复至膝部，运动仍有障碍。 一年后，踝以下运动障碍，肌力为三级，CT核磁共振检查表现为T12-L1部位脊髓有软化灶。 医学会组织医疗鉴定：认定脊髓损伤与联合阻滞选定的穿刺部位过高有关，为硬膜外穿刺时误入蛛网膜下腔所致，定位三级医疗事故，院方负全部责任。 经验教训 脊麻和联合阻滞麻醉穿刺点必须选择L2-3以下。 麻醉前在体表定位通常有1-2个阶段的变异及误差。实际穿刺时应选择L3-4为安全，以免病人变异造成穿刺点过高而发生神经损伤。 腰麻的并发症 硬膜外麻醉的并发症 腰硬联合麻醉的并发症 妇产科手术与椎管麻醉 腰麻的并发症 轻度的意外及并发症 1）低血压 2）脊麻后头痛 3）恶心呕吐 4）平面过广 5）背痛 严重的意外及并发症 1）神经损伤 2）马尾综合征 3）蛛网膜下腔出血 4）脊髓缺血 低血压 原因：腰麻最常见的并发症，由交感神经广泛阻滞、静脉回流减少，使心排血量减低所致，静脉回流减少的程度与交感神经阻滞的范围以及病人的体位相关。 产科病人由于妊娠末期特殊的生理变化，脊麻后特别容易发生低血压，其原因主要有： 循环血量增加，心率加快，每搏量增加，周围血管阻力降低，对血流急剧改变的适应能力减弱，易发生低血压。 仰卧位低血压综合征 麻醉完成后改平卧位时，增大的子宫压迫下腔静脉，使回心血量减少所致 预防措施 麻醉开始之前适量的补充血容量，胶体或晶体液500ml 平卧位时将手术床左倾30℃ 手术开始之前，轻轻推挤孕妇的子宫，使其偏向一侧 使用血管活性药物，麻黄碱是最常用的药物，一次常用量5-10mg 脊麻后头痛 原因 脑脊液通过硬膜穿刺孔丢失，脑脊液压力降低所致 预防 穿刺针的斜面与脊膜纤维走向平行 使用细针穿刺（25号)，术后头痛发生率明显降低 治疗 镇静，卧床休息，补液，80%-85%的病人可在5天内自愈。 硬膜外充填血法 保守治疗24h无效的病人，抽取无菌自体血10-20ml,注于原穿刺点附近的硬膜外间隙，24h后如无效可重复注射一次。 神经损伤 穿刺损伤脊神经根： 较少见 在同一部位多次腰穿容易损伤，尤其进针部位偏外侧时容易损伤一侧的神经及神经根，针尖或导管刺激神经多为一过性麻木感,除非有蛛网膜下腔出血，一般不会出现广泛脊神经受累，预后较好。 穿刺损伤脊髓 穿刺针刺入脊髓、神经根或神经干内表现为神经剧烈疼痛。麻醉后出现脊神经功能异常，严重者可出现脊髓横断性损害。损害程度表现为单侧或双侧、一支或数支神经支配区域感觉缺失、下肢肌肉运动异常、直至双侧横断性截瘫等。 影像学可能有表现，也可能看不出任何异常，在损害发生后1～2周神经电生理检查有利于分辨损伤的部位。继发水肿比实际损伤的程度严重得多，血肿或气肿不但可造成对脊髓的机械压迫，同时血液或空气也可刺激局部发生炎症反应，导致组织水肿而进一步加剧压迫，临床上出现超出预期时间和范围的感觉和运动阻滞。CT或MRI可以明确诊断。 治疗：早期积极的脱水，激素治疗效果显著，即使已经出现了截瘫，经过恰当的治疗也能使大部分功能恢复。 马尾神经丛综合征 定义：是以脊髓圆锥水平以下神经根受损为特征的临床综合症。其表现为： 临床表现：不同程度的大便失禁及尿道括约肌麻痹、会阴部感觉缺失和下肢运动功能减弱。一般数周或数月可能恢复。 马尾神经丛综合征 预防 连续腰麻的导管置入蛛网膜下腔的深度不宜超过3cm,以免置管向尾过深；