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附件1： 申报编号： 人类遗传资源采集、收集、买卖、出口、出境审批 申请书 项目名称： 申请单位： 项目负责人： 项目联系人： 联系人电话： 联系人电子邮箱： 通讯地址 ： 年 月 日 中国人类遗传资源管理办公室制 填写说明 1. 申请人在填写申请书前，应仔细阅读《中国人类遗传资源管理暂行办法》及有关文件。 2. 按申请书的格式，逐项严肃、认真、实事求是地填写。 3. 填写申请书要求字迹工整、清晰，表达明确、严谨。 4. 本申请书所称主管部门是指国务院有关部门，或所在省、自治区、直辖市科技主管部门。 5. 申请书一式1份连同有关材料，经所在单位和主管部门审查签署意见后，报送中国人类遗传资源管理办公室。 地址：北京市海淀区西四环中路16号院4号楼，邮编：100039 6. 外文缩写首次出现时，请给出原文全称。 一、项目基本信息表 项目名称 起始时间 年 月 终止时间 年 月 申请活动类 型 □A.采集 □B.收集 □C.出口、出境 （同时涉及多个活动类型的须多选） 项目申请单位 名 称 组织机构代码 主管部门 单位所在地 省（直辖市、自治区） 邮 编 通讯地址 单位类别 □A.科研院所 □B.高等院校 □C.医院 □D.其他医疗机构 □E.企业 □F.其他（请说明： ） 项目负责人 姓 名 性 别 出生年月 年 月 学 位 □A.博士 □B.硕士 □C.学士 □D.其他 职 称 □A.高级 □B.中级 □C.初级 □D.其他 职 务 业务专长 电 话 E-mail 中方参与单位 （按实际情况填写，如无则不填，空格不够可另加行） 单位名称 单位性质 组织机构代码 外方合作单位（如无则不填） 名 称 中 文 英 文 地 址 中 文 英 文 项 目 负责人 姓 名 性 别 联系电话 E-mail 单位类别 □A.科研院所 □B.高等院校 □C.医院 □D.其他医疗机构 □E.企业 □F.其他（请说明： ） 二、工作目的及必要性 （对拟开展的涉及人类遗传资源的各项活动的目的及必要性进行阐述，包括工作目标、工作任务的来源及主要内容、设立该项工作的背景及国内外现状、申请开展的工作对人类健康、科技突破、经济发展的重要性和必要性等） 三、工作基础和条件 （一）申请单位工作基础和条件 1. 前期工作基础（涉及采集和（或）收集活动的申请填写。主要说明与拟从事的人类遗传资源活动相关的工作基础，包括已经完成和正在开展的相关项目的数量和主要内容；已开展的采集或收集活动的规模、时间、涉及的受试者数量和人类遗传资源数量等；已开展活动所取得的科研成果和社会经济效益） 2. 拟从事人类遗传资源活动的人员及配套场所、设施和设备（涉及采集和（或）收集活动的申请填写。应阐明从事管理、实验操作、技术保障等的人员配备情况；介绍与拟从事活动相配套的场所的基本情况，如地点、面积、布局和功能单元等；列出与拟从事活动相配套的设施设备清单） 3. 相关管理制度及经费保障（涉及采集和（或）收集活动的申请填写。介绍申请单位制定的、与拟从事人类遗传资源活动相关的管理制度，如实验活动、操作、事故处置等方面的管理文件、手册、程序文件等；介绍活动经费的来源、数额等） （二）外方合作单位的研究开发实力和优势 （涉及有外方参与的采集、收集及出口出境活动的申请填写。介绍外方拥有的与拟开展活动相关的关键技术、设备、成果、理论或样本资源，重点说明与外方开展合作的必要性和理由） 四、工作方案 （一）采集方案（涉及采集活动的申请填写） 1. 拟采集的人类遗传资源的基本情况（阐述拟采集的人类遗传资源的类型、数量、遗传资源提供者的遗传表型特征或疾病