盆腔内脏痛.ppt

盆腔内脏痛的神经阻滞疗法 严相默 清华大学玉泉医院麻醉与疼痛医学科（100049，北京） ●盆腔内脏痛（plevic visceral,PVP）；妇科常见疼痛,影响生活质量  的间歇或持续性妇女下腹痛。6M↑：慢性盆腔内脏痛（chronic  plevic visceral pain；CPVP），发生率34~52%。 ●CPVP对妇女伤害作用，生活被痛支配,过去很难病因治疗又无 疗法难承担母亲责任妻子的义务，工作能力受影响。●CPVP，长期以来没有明确诊断的病，多发于育龄妇女，与产、族 婚姻无关，情绪异常，感觉倦怠、郁抑、焦虑，无求社物乐趣 盆腔内脏痛原因 ●痛经 ●子宫内膜异位症：痛经45%，性交困难16%，直肠痛8%，无症 ●盆腔出血：病程6M~20%，钝痛、隐痛为主，腹腔镜、超声、V造影 ●腹膜粘连 ●慢性盆腔炎性：如宫颈旁组织、输卵管、卵巢等损伤感染→pain ●卵巢痛：卵巢被包裹所致痛，症状发生在子宫切除前。 ●卵巢残片综合征：持续性或周期性一侧盆腔痛、性交后疼痛、排尿后或排便后痛，有卵巢切除史。 ●外阴灼痛：绝经期顽固性剧痛，卧位加剧，查除会阴肛提肌痛之外无特殊表现。 ●肌筋膜和触痛点：肌筋膜痛可致其他部疼痛，腹壁痛常见部位。 ●髂腹股沟神经包裹：可致腹痛，很像妇科痛，L1~2→N根。 ●肠道激若综合征：查不到妇科原因，56~90%↑，腹痛、腹泻便秘等。 盆腔内脏痛的查体与诊断 ●询问详细病历，搞清PVP病因。 ●分析疼痛性质、疼痛出现时间相关因素。如腹部手术、妊娠（盆腔充血）有诊断意义，疼痛是否局限同一位置（子宫内膜异位）。 ●查体：卵巢→大腿前部痛，运动→加重肌筋膜痛、盆腔充血，站立、弯腰→加重盆腔充血痛，性交后疼痛→与盆腔充血有关，粘连包裹的卵巢→与盆腔充血相同，卵巢碎片→钝性疼痛、周期性。 ●物理体征：对鉴别有意义，触痛点→发生于腹壁，持续性、紧张可与内脏痛鉴别。髂腹股N粘连痛→常出现在该N分布区，局麻后消失。子宫内膜异位→表现各异、种植处深部压痛。 盆腔充血、卵巢碎片→有深部压痛，压迫卵巢→髂窝牵涉痛↑后4种：压痛仅出现在阴道检查时，异位内膜结节→有压痛尤在位于骶子宫韧带时更明显，卵巢压迫痛→盆充、残片的特征。 ●特殊检查：①诊断性NB，②腹腔镜，③超声，④MR1，⑤盆静造影 盆腔内脏痛的药物治疗 ● 副交感神经阻滞药①阿托品，0.5mg/次，tid，口服；②东莨菪　 　　　　碱， 0.5mg/次，tid；③溴化丁基东莨菪碱（buscopan）10～20mg/　 　　　　次，tid或1天5次，口服。 ● 镇痛药①吗啡,8～10mg(0.15mg～0.2mg/kg)皮下或肌注Q4～6h,同　　　　　 　　时合用阿托品或东莨菪碱0.3～0.5mg;②哌替啶，75～100mg（1.5～2mg/kg），4h后可重复，口皮肌 ●阿片全碱(alkaloida opii),吗啡+可待因+那可汀+罂粟碱含无水吗啡50%，其它生物碱30%，6～12mg/次（20mg为1ml）皮下注射，极量30mg/次；④镇痛新（pentazocine）20mg/片，50mg/片，1次口服50mg，皮肌静均可，成人30～60mg，Q4h效果持续3～5h。 ●精神安定药①氯丙嗪10～20mg，肌注，Q6h，药物治疗无效时可用神经阻滞疗法。 盆腔内脏痛的神经阻滞疗法 ■上腹下神经丛阻滞（superior hypogastric plexus block）治疗盆腔内脏痛。 ●适应证①顽固性盆腔内脏痛；②子宫内膜症；③盆腔癌痛；④盆腔其他顽固性疼痛 ●方法 椎间盘穿刺法：①俯卧在C臂台上；②调节C臂管球；③穿刺点L5和S1椎间盘的L5下端最外侧点为A，第1骶椎腹侧上缘正中点为B，将A和B点连线向外延长，此线离中线向外5～6cm点。④7号12～15cm针穿刺向椎间盘刺入。 　　⑤到椎间盘时有阻力；⑥用5ml注射器行阻力消失法穿过、到丛⑦注入造影剂5ml；⑧确认造影剂影像；⑨2%利10ml，10’后注无水醇10ml、空气0.5ml、拔针，俯卧30min、仰卧1h。 ●副作用、并发症①血压下降或血肿，较罕见；②第5腰神经损伤、椎间盘炎；③排尿障碍，需与手术所致者鉴别。 ■奇神经阻滞（block of the ganglion impar）治 　疗难治性会阴、肛门痛 ●解剖 奇神经节位于骶骨和尾骨接合部、正中前 　后腹壁，在骶前孔内侧的交感神经干到尾骨部， 　左右合并为一、构成奇神经节（图） ●适应证 ①直肠癌术后旧肛门痛，②难治性会阴 　肛门痛，③难治性外伤性会阴痛，④痔术后痛、 　会阴肛门痛 ●方法 ①俯卧C臂台，垫枕，用后前 　　位影像决定骶尾骨接合部点为穿 　　刺点，②管球：左右侧位