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社区诊断社区诊断调查问卷 篇一：社区卫生诊断调查问卷 附件2 表1. 城市地区家庭一般情况调查表 本表由最熟悉家庭情况的人回答 11 12 表2. 家庭成员健康询问调查表 14 15 篇二：社区诊断调查问卷 个人问卷编号??? ??? ?? ? ? 2012年宝山区居民健康调查问卷 1 宝山区居民慢性病及危险因素调查问卷 2 3 4 宝山区居民控烟状况调查问卷 5 篇三：社区诊断基线调查表 崇安区居民健康状况（慢病）基线调查表 编号： 1．AA县(区)： 2．AB乡镇（街道） 3．AC村委（居委）：调查对象：A． 一般情况 A1．姓名：A2．电话号码： A3．性别： 男女 A4．出生日期：年月 A5．本地居住年限：年 A6．职业：（离、退休人员填写从事时间最长的职业） 国家机关/党群组织/企业/事业单位负责人 专业技术人员 办事人员和有关人员 商业/服务人员农、林、牧、渔、水利业生产人员生产、运输设备操作人员 学生 家务、待业 军人（警察） 其他（请填写） A51. ___________ A7．文化程度： 不识字 小学 初中 高中/职高/中专 大专及以上A8．婚姻状况： 未婚已婚丧偶/离异 B．医疗保障情况 B1. 您主要就诊医院： 省级 地市级 县级 乡级 村级 个体 B2. 医疗费主要支付方式： 城镇职工医疗保险城镇居民医疗保险 新型农村合作医疗保险 商业医疗保险贫困求助全公费全自费不清楚 B3. 最近一年个人医疗总费用： B31. 其中自费： C．家庭收入开支情况 C1. 您家一年总收入是：__ __ __ __ __ __ 元 C2. 您家一年饮食开销总支出是：__ __ __ __ __ 元 C3. 您家用于饮食的支出占总支出的比例：__ __.__ % D．慢病史 您是否被医生确诊患有以下疾病? D1. 高血压： 是否（跳到D2） DlA. 确诊时间： 月 DlB．您平时是否按医生要求规律服用降压药?规律 不规律 一直不服药 D2. 冠心病：是 否（跳到D3） D2A. 确诊时间： 年 D2B. 诊断类型： 心绞痛 心肌梗塞 心律失常 其他或不详 D3．脑卒中 ： 是 否（跳到D4） D3A. 确诊时间： 年 D3B. 诊断类型： 脑出血 脑梗塞(含脑血栓形成和脑栓塞) 不详 D4．糖尿病：是 否（跳到D5） D4A. 确诊时间： 年 月 D4B. 诊断类型： 1型 2型 不详及其他糖尿病 D4C. 您平时是否按医生要求规律服用降糖药物? 规律 不规律 一直不服药 D5．恶性肿瘤： 是 否（跳到D6） D5A. 确诊时间： 年 月 D5B. 诊断类型： 胃癌 食管癌 肝癌 肺癌 大肠癌 乳腺癌 宫颈癌 白血病 其它(请填写) D5B1. __________ D6．慢性阻塞性肺疾病： 是 否（跳到D7） D6A. 确诊时间： 年 月 D6B. 诊断类型： 慢性支气管炎 肺气肿 D6C. 目前状况： 基本控制 正在治疗放弃治疗 D7．其它患病史：您是否被医生确诊患有以下疾病? （可多选，是＝l 否＝2 ） D7A. 支气管哮喘 D7B. 肺心病D7C. 高脂血症D7D. 肥胖症 D7E．慢性胃肠炎 D7F．慢性肾炎 D7G．甲亢D7H．胆结石 D7I．慢性肝炎 D7J．骨质疏松或骨折 D7K. 老年痴呆或抑郁D7L．白内障 D7M．贫血 D7N. 其他 E．家族史 E1．高血压家族史：有 无 不清楚（跳到E2） E1A．父亲 E1B．母亲 E1C．子女E1D．兄弟姐妹 E2．冠心病家族史：有 无 不清楚（跳到E3） E2A．父亲 E2B．母亲 E2C．子女E2D．兄弟姐妹 E3．脑卒中家族史：有 无 不清楚（跳到E4） E3A．父亲 E3B．母亲 E3C．子女E3D．兄弟姐妹 E4．糖尿病家族史：有 无 不清楚（跳到E5） E4A．父亲 E4B．母亲 E4C．子女E4D．兄弟姐妹 E5．肿瘤家族史： 有 无 不清楚（跳到F吸烟史） E5A．父亲 E5B．母亲 E5C．子女E5D．兄弟姐妹 F．吸烟情况 F1．您现在吸烟吗？ 是的，每天吸 是的，但不是每(来自:WwW.xltkwJ.cOm 小龙 文档 网:社区诊断社区诊断调查问卷)天 已戒烟F1A. 年从不吸烟 （跳到F2，跳到F3，跳到G饮酒史 ） F2. 周岁 F3. 您累计吸烟年限：年 F4. 您平均每周吸烟量：支／周 F5. 您通常把烟吸到哪个部位？ 口腔 喉咙 肺部 G．饮酒情况 G1．您现在饮酒吗？ 是的，每天喝 是的，但不