老年人健康问卷调查.doc

老年人健康问卷调查 篇一：老年人健康调查问卷 中国营养协会培训中心老年人营养健康调查 一 、基本资料 二、健康营养状况 1.您认为什么是健康？______ A、没病和不感到虚弱 B、强壮的体魄 C.、身体的、精神的及社会适应上的完好状态 D、以上三项都可以 2.您是否经常留意一些有关“饮食与健康”的报道？____A、是 B、否 3.您经常去医院检查过身体吗（体检）？______A、是B、否 4.您的身体有没有患以下疾病？（多选题）_______ A、高血压B、心脏病C、癌症 D、眼部疾病 E、肢体残疾F、中风 G、其他； 5、您知道老年人高发病的饮食知识吗？______A、知道 B、不知道 6、您多久吃一次水果？____ A、从不吃B.每周1-3次 C、每周3-4次 D、每天都吃 7、您知道高盐饮食对健康造成有哪种危害？_____ A、易引起肾病 B.易引起肝病C.易引起高血压 D.易引起感冒 E.不知道 8、您知道均衡膳食吗？_______A、知道B、不知道 9、您的主食食品主要是什么?_______ A、大米、蔬菜为主 B、面食为主C、薯类为主 10、您吸烟喝酒吗？_______ A、吸烟不喝酒 B、喝酒不吸烟 C、吸烟也喝酒D、不吸烟喝酒 11、您知道人体必需营养素吗？_______ A、知道B、不知道 12、怎么预防人体营养健康缺乏症？_______ A、食物多样化B、改变挑食偏食的习惯 C、合理膳食，合理运动增加营养素的吸收D、以上都是 13、您的饮食口味情况怎么样那?________ A、清淡 B、偏咸 C、偏辛辣 D、偏油腻 E、偏生吃F、偏甜 14、您每餐中蔬菜是肉比例的几倍？ ________ A、一倍 B、两倍 C、三倍 D、大于三倍 E、基本吃肉，蔬菜很少、您 15、如果我们为您提供一些关于一些营养健康饮食的知识讲座，您乐于学习吗？___ A、乐于 B、不乐于 篇二：老年人健康信息调查表 老年人健康信息调查表 a.通过问卷调查对社区老年人的健康/患病状况进行全面了解，以便更好地开展社区老年人的健康管理工作，探讨社区老年人健康管理效果。希望您根据真实情况回答下列问题。我们承诺对您所提供的资料予以必威体育官网网址。谢谢您的配合！ b.请您在调查表处填写汉字，在答案√ 白求恩医学专家委员会 二〇一四年 知情同意书 本人以了解本次研究的目的，并对调查员的介绍感到满意，我自愿（或代表有关亲属）参加者向调查。 一、基本信息 1.姓名2.性别：① 男 ② 女 3.年龄 4.住址 5.联系方式 6.教育程度： ① 未上学 ② 小学 ③ 初中 ④ 高中或中专 ⑤ 大专 ⑥ 本科 ⑦ 硕士及以上 7.居住状况： ① 夫妇同住 ② 独居 ③ 同子女住 8.退休前职业：①国家公务员 ②企业所有人 ③医务人员 ④文教人员 ⑤管理人员 ⑥普通职员 ⑦自由职业者 ⑧其他 9.您获得健康知识的途径是（可多选）：①没有途径获得 ②医生及护士 ③新闻媒体 ④报刊书籍⑤社区健康教育 ⑥商业医疗保险 ⑦其它 10.您的医疗费用支出：①自费 ②公费医疗 ③劳保医疗 ④城镇职工医疗保险 ⑤城镇居民医疗保险⑥商业医疗保险 ⑦其它 11.您的家族中是否有人患有以下疾病？（多选）：①没有 ②高血压 ③糖尿病 ④冠心病 ⑤高血脂 ⑥恶性肿瘤 ⑦慢性阻塞性肺病 ⑧脑卒中 ⑨其它 12.您或者您的家人目前患有哪种疾病？ ①脑卒中：a.首次确诊时间 年 月； b.有并发症吗？①无 ②有：请分别注明名称和患病时间 c.糖尿病治疗方法：①口服药物，名称 ②仅饮食和运动 ③未治疗和其它 ④手术 ②高血压：a.首次确诊时间 年 月； b.有并发症吗？①无 ②有：请分别注明名称和患病时间 c.高血压的治疗方法：①口服降压药，名称 ②仅饮食和运动 ③未治疗或其它 二、卫生服务利用 1.您是否定期测量血压？ ①是②否 2.您是否定期测量血糖？ ①是②否 3.您是否使用了长期护理服务？①是②否 4.您是否接受过脑卒中或高血压教育：①是②否 5.接受脑卒中或高血压教育的方式：①参加正规医院不定期的讲座 ②参加正规医院定期的讲座 ③参加药店或药厂的宣传讲座 6.您每月平均在医疗/健康上的花销大概是：①≤20元 ②21—50元 ③51—200元④201—500元 ⑤＞500元 7.后期我们白求恩医学专家委员会还会有类似的活动您是否愿意参加？ ①是②否 篇三：老年人健康及生活状态调查问卷 广州人健康及生活状态调查问卷 您好！ 我们是湖南古汉祥龙科技有限公司广州分公司的慰问团队