踝关节,门诊病历模板.doc

踝关节,门诊病历模板 篇一：骨科门诊病历模板 颈椎病 主诉：头痛、头晕、颈痛、颈部不适、左右上肢疼痛麻木、四肢麻木无力、行走不适天月年 查体： 颈部活动受限 活动度可 颈项肌紧张，左右双侧压痛 臂丛神经牵拉试验阳性 左右侧压颈试验（Spurling试验）阳性 左右上臂外侧、前臂、虎口区、手指痛觉减弱 左右上肢肌力正常 减弱，骨间肌萎缩 上肢腱反射减弱 正常 亢进，Hoffmann征阳性 阴性 左右双侧膝反射、跟腱反射亢进 正常 减弱 消失 双下肢肌张力增高 正常，髌阵挛、踝阵挛阳性 阴性 Babinski征阳性 阴性 平面以下感觉减弱 胸椎管狭窄症 主诉：左右双下肢麻木、无力、间歇性跛行、站立及行走不稳 天月年 查体： 胸椎棘突压痛、叩击痛， 痉挛步态、行走缓慢 双下肢肌张力增高、肌力减弱 膝反射、跟腱反射亢进、髌阵挛、踝阵挛阳性 Babinski征阳性 Chaddock征阳性 Oppenheim征阳性 腹壁反射及提睾反射减弱 消失 胸部及下肢 平面以下痛觉减弱 消失 腰椎间盘突出症 主诉：腰痛伴左右双下肢疼痛、麻木天月年 体征： 腰椎活动受限 活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左右双下肢放射痛 左右双直腿抬高试验阳性 左右双4字试验阳性 阴性 左右双小腿及足部皮肤痛觉减退 正常 过敏 左右双下肢肌力正常 减弱 踇趾背伸肌力减弱 左右双膝反射、跟腱反射正常、减弱、消失 Babinski征阴性 股骨头缺血性坏死 主诉：左右双髋关节疼痛、跛行、活动受限 天月年 体征：跛行，左右双髋部压痛，左右双髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性，Thomas征阳性 阴性。 注射性臀大肌挛缩症 主诉：跛行、下蹲不适、髋部弹响 年 查体： 外旋八字步态，跑步时“跳步征”阳性 站立位，双下肢不能完全靠拢，“尖臀征”阳性 坐位时，双膝分开，不能靠拢 下蹲时， “画圈征”阳性 “蛙腿征”阳性 屈伸髋关节时，髋部弹响 臀部可及一条与臀大肌纤维方向一致的挛缩束带 膝关节疾病 主诉：左右双膝关节疼痛、肿胀 天月年 查体：左右双膝关节肿胀、内侧 外侧 髌前 胫骨结节处压痛、活动无受限 呈屈曲畸形 浮髌征阳性 阴性 麦氏试验阳性 阴性 研磨试验阳性 阴性 髌骨摩擦试验阳性 阴性 膝关节过伸试验阳性 阴性，膝关节过屈试验阳性 阴性 侧方应力试验阳性 阴性 抽屉试验阳性 阴性 踝关节疾病 主诉：左右踝关节疼痛、肿胀、活动受限 天月 查体： 跟痛症 主诉：左右足跟疼痛 天月年 查体： 踇外翻 主诉：左右踇趾疼痛 天月年 查体：左右踇趾外翻畸形，第一跖骨头内侧压痛，红肿。 肩周炎 主诉：肩部疼痛、关节活动受限 天月年 查体： 左右肩前、后方，肩峰下、三角肌止点、肱二头肌长头腱部压痛 上臂外展、外旋、后伸时疼痛加剧 肩关节外展、内旋、外旋受限 左右上肢感觉、肌力及肌张力正常，Hoffmannn征阴性 肱骨内外上髁炎 主诉：左右肘关节内外侧疼痛天月 查体：左右肱骨内外上髁压痛，局部肿胀，肘关节活动受限 活动度正常 腕关节疾病 主诉：左右腕部疼痛 肿胀 天月年 查体：左右腕关节肿胀，活动度可 活动受限，桡骨茎突部局限性压痛，伸拇受限，握拇尺偏试验阳性。 篇二：入院病历(踝关节扭伤) 主诉：右踝关节肿痛，跛行2月. 现病史：2月前患者剧烈活动时，不慎导致右踝关节扭伤，导致右踝关节肿胀、伴有疼痛，不能行走，活动后加重，休息后减轻，无右下肢体无力、发麻，无发热、咳嗽，咳痰，无心慌气短，先后到当地多家医院诊治，(具体药物不详）,疼痛无明显缓解，为求进一步治疗，而来我院，门诊以右踝关节损伤收住院治疗。自受伤以来，患者神志清、精神可，饮食、睡眠正常，大小便无异常。2 既往史：平素体质可，否认高血压、糖尿病、心脏病等病史，否认有乙肝、结核传染性疾病史。无过敏史。无输献血史。预防接种随当地进行。 个人史：生于原籍，长于原籍，无疫源疫地及有毒有害物质接触史，无不良嗜好。 婚育史：适龄结婚，爱人体健。 家族史：否认家族遗传病史及传染病史。 体格检查 T：36.7°CP：76次/分 R：18次/分 BP：130/70mmH g 发育正常，营养良好，神志清楚，扶入病室，查体合作，应答贴题。皮肤黏膜无黄染，全身表浅淋巴结无肿大，头颅端正，毛发分布均匀颜面不肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，鼻通气畅，外耳道无分泌物，双侧乳突无压痛，唇无发绀，咽部不红，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，甲状腺无肿大，气管居中。骨性胸廓对称，两肺叩诊呈清音。双肺呼