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社区慢性病管理的服务模式与价值探讨 　　摘要：目的：探讨分析冠心病、高血压及脑卒中等社区慢性病管理工作的服务模式与价值。 　　方法：对本地区的社区慢性病的患者进行规范化管理。 　　结果：完成全年走访的分别为1192人（高血压），395人（冠心病），442人（糖尿病），195人（脑卒中），管理率分别达到90.0%、98.3%、92.1%、95.1%。经过规范化的全称管理将高血压、冠心病、糖尿病及脑卒中的控制率分别控制在65.0%（860人）、7.9%（313人）、71.9%（345人）及73.7%（151人），同管理前的病情控制率相比，有显著的统计学差异（P0.05）。 　　结论：社区慢性病的有效干预和管理在一定程度上可以提高广大群众的疾病预防意识和健康保健意识，这对于减轻各种心脑血管等重要慢性病的发生率和提高慢性病患者的生活质量有着十分重要的意义。 　　关键词：社区慢性病卫生服务管理模式 　　【中图分类号】R-1【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）11-0469-02 　　目前，由于人们生活水平的提高，人们在生活习惯上发生了很大的变化，不适当的生活习惯等导致了非传染性的慢性疾病的患病率及死亡率有显著的升高。结合本地区对于慢性非传染性疾病的防治工作方案，围绕“查、治、康、防、保、教”等方面进行全方位的展开对社区慢性疾病管理等工作[1]。本文结合在社区慢性病管理的工作中体会，分析高血压等社区慢性病的服务模式与价值，现报道如下。 　　1资料与方法 　　1.1一般资料。对本社区61004份建档的居民进行了高血压、冠心病、糖尿病、脑卒中等进行了筛查。发现糖尿病患者1264人、冠心病患者375人、糖尿病患者460人、脑卒中患者188人。其中高血压患者1级690人、2级435人、3级139人；冠心病患者1级185人、2级96人、3级64人、4级30人；糖尿病患者1级221人、2级152人、3级87人；脑卒中患者1级75人、2级62人、3级51人。 　　1.2分类及标准化管理方式。针对社区服务的相关要求，社区的医生必须提供慢性病的预防、诊断及治疗等各方面的诊疗服务。对于初次管理的高血压、冠心病、脑卒中及糖尿病病人时，应建立慢性病患者的登记、询问病情、存在的危险因素等方面的资料，针对相关情况采取必要的防治措施，且医生要照规定，定期进行随访工作，并对随访进行相应的资料整理归档。医生须对高危人群进行相关的健康知识的培训，指导患者对疾病有一定的了解，同时培养患者要有良好的生活习惯，同时要进行定期体检和相应的药物辅助治疗。对于已经发展为高血压、冠心病等慢性疾病的患者，要及时有效的将其列入慢性病管理的范畴，加强管理。 　　1.2.1社区慢性疾病（高血压）患者管理[2]。对于社区高血压疾病的患者分级具体分为：①一级管理（针对低危病人）：患者每3个月要进行1次及1次以上的血压测量，同时进行相应的健康教育等；②二级管理（中危病人）：患者每2个月要进行1次及1次以上的血压测量，治疗方面主要以健康指导为主，随访三个月，发现患者的血压仍然大于140/90mmHg时，必须进行药物治疗；③三级管理（高危与极高危病人）：患者每个月要进行1次及1次以上的血压测量，建议并指导其到相关医院的科室进行规律性的降压治疗。 　　1.2.2社区慢性疾病（糖尿病）患者管理[3]。糖尿病的社区管理主要以预防为主，提倡合理膳食，加强运动及保持良好的心态，若患者发病，必须尽早进行诊断与治疗，同时采取相应的措施来稳定患者的病情，避免病情的恶化。在糖尿病的筛查中，要加强对糖调节亏损的患者的管理力度，如加强对于糖尿病知识的宣传，对健康生活方式的指导，减少其转化为糖尿病的机率。 　　1.2.3社区慢性疾病（糖尿病）患者管理。对于冠心病患者的社区管理较为复杂，对社区医生的职业素质要求较高。同时依据患者的临床特征分为以下几种情况：①稳定性心绞痛患者（慢性）；②冠状动脉搭桥患者；③冠心病合并慢心衰患者；④冠状动脉重建术的患者。随访了解患者目前使用的药物与治疗方案。 　　1.2.4社区慢性疾病（脑卒中）患者管理。将社区人群分为一般人群（无脑卒中及危险因素）、有脑卒中危险因素及脑卒中患者三种人群，并实行分级管理：①对于一般人群采取的方法：加强宣传及健康知识讲座；②有脑卒中危险因素：加强管理，特别对与60岁以上的患者，按照社区慢性病管理的要求进行管理（药物与非药物管理）；③对于相应的脑卒中患者进行特殊管理，积极控制脑卒中原发疾病等[4]。 　　1.3统计学分析。采用SPSS17.0软件进行统计分析，所得数据使用百分率表示，采用卡方检验进行分析，P0.05为差异有统计学意义。 　　2结果 　　2.1慢性病患者的管理范畴。针对社区慢性病患者实施规范化管理