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经十二指肠镜放置胆管支架治疗胆总管疾病29例 　　[摘要] 目的 观察不同胆总管疾病经内镜下胆管支架置入引流术及支架种类和置入方法选择对置入后疗效的影响。 方法 对29例分别患有胆总管良性狭窄及恶性狭窄的患者，分别给予双塑料支架或金属支架置入引流术，观察疗效，并随访3～18个月。 结果 29例患者完成胆管支架置入引流术，8例良性狭窄给予双塑料支架置入，半年后100%治愈；恶性狭窄给予金属支架置入，术后第1天结合胆红素下降（39.4±1.8） mol/L，术后第7天结合胆红素下降（164.8±2.2） mol/L，患者存活时间40 d～3年，平均存活时间226 d。 结论 根据不同胆总管疾病需选择不同的支架种类和不同的置入方法，支架种类和置入方法的正确选择是取得预期疗效的前提。 　　[关键词] 胆管梗阻；十二指肠镜； 胆管支架 　　[中图分类号] R657.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）07（c）-0059-02 　　胆总管良性狭窄多有胆管炎性病变、胆囊手术后、腹部外伤所致，行内镜下胆管支架引流术，可以达到治愈的效果。引起恶性梗阻性黄疸的常见疾病包括胰腺癌、十二指肠壶腹癌、胆管癌、胆囊癌、恶性淋巴瘤以及一些转移性恶性肿瘤压迫胆管[1]。这类患者中的绝大部分临床分期属于晚期，已失去外科手术切除的机会，预后很差。解除胆管梗阻是消除黄疸，提高患者生存质量及延长生命的重要的姑息性治疗手段[2]。目前内镜下支架置入术是最常用的解除胆管恶性梗阻的姑息性方法[3]。笔者对2009年12月～2012年6月的29例不同疾病患者采用了内镜下胆管支架引流术治疗，现报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　本组患者29例，男17例，女12例； 年龄24～86岁，平均61.2岁。良性胆总管狭窄8例，其中，7例为胆囊手术后所致，1例腹部撞击伤所致；恶性肿瘤21例，胆管癌11例，胰头癌5例，胆囊癌2例，十二指肠乳头癌2例，胃癌淋巴结转移1例。本组患者有明显黄疸23例，包括恶性肿瘤21例，良性胆总管狭窄2例。黄疸患者血清总胆红素为86.5～435.6 μmol/L，平均（262.8±2.3） μmol/L，其中结合胆红素为64.6～378.3 μmol/L，平均（223.6±1.9） μmol/L，黄疸患者肝功能存在不同程度的损害，同时伴腹痛11例，腹胀19例，发热6例。本组患者无明显黄疸6例，均为良性胆总管狭窄，主要以腹痛、腹胀就诊。因胆管完全阻塞或其他原因导致支架未放置或放置不成功患者未计入其中。 　　1.2 术前准备 　　1.2.1 器械 内镜采用日本Pentex公司EPM3300型电子十二指肠镜，其活检孔道直径为4.2 mm。备切开刀、黄斑马导丝、胆道扩张导管、长度6～12 cm聚乙烯塑料支架、长度4～12 cm的自膨式金属胆道支架。 　　1.2.2 术前检查 术前检查同普通经内镜逆行性胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP），常规测定血常规、肝功能、凝血四项及心电图、胸片、肺功能等。所有患者均行肝胆彩超、上腹部CT及磁共振胰胆管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）检查以了解病变性质及病变位置。术前禁食6 h，给予抗生素及哌替啶50 mg、地西泮10 mg和山莨菪碱10 mg。术中给氧、心电血氧监护。 　　1.3 方法 　　首先行ERCP检查以了解胆道病变性质、部位、范围。根据胆管病变性质，选择不同的支架，良性胆总管狭窄给予双塑料支架置入；恶性肿瘤致胆管狭窄选用自膨式金属胆管支架。良性胆总管狭窄支架置入方法：先行ERCP，了解狭窄部位，狭窄长度，根据狭窄部位选择不同长度支架置入，先将一导丝通过狭窄部置入左或右肝管，然后再插入一导丝至另一侧肝管，在放置支架前沿导丝行探条扩张术，最后分别沿导丝置入胆管支架。恶性胆总管狭窄支架置入方法：先行ERCP，了解狭窄部位，狭窄长度，根据狭窄部位选择不同长度支架置入，经造影导管插入导丝，越过梗阻部位，狭窄严重的需以探条扩张胆管。循导丝置入金属支架，在X线透视下确定支架位置及完成置入的操作过程。支架置入后其两端均超过梗阻段至少1 cm。所有手术患者术后观察腹痛、腹胀、黄疸和生命体征变化情况；并检测术后8、24 h血淀粉酶及术后第1、7天肝功能。主要通过电话或门诊检查随访，隔1～3个月定期行B超或CT复查及肝功能检查。 　　2 结果 　　本组8例良性胆总管狭窄患者均行双塑料支架置入，共置入16根支架，出现高淀粉酶血症1例，术后1 d降至正常，2例黄疸患者黄疸消退，腹痛、腹胀明显改善，8例患者