《基本医疗制度》讲座课件要素.ppt

基本医疗保险制度介绍 内 容 概 要 一、我国医疗保险制度变革历程 二、现行的基本医疗保险制度概况 三、医疗保险管理服务中的主要问题与对策 一、我国医疗保险制度变革历程 公费、劳保医疗的弊端 缺乏稳定的医疗基金来源 医疗费用增长过快，财政不堪重负 对医疗供需双方缺乏有效的费用制约机制，医疗卫生资源浪费严重 医疗保障覆盖面窄 管理和服务的社会化程度低 缺乏风险互助共济功能 现行的基本医疗保障体系 二、现行的医疗保险制度概况 1、城镇职工基本医疗保险 2、城镇居民基本医疗保险 3、新型农村合作医疗制度 1、城镇职工基本医疗保险 覆盖范围 城镇所有用人单位职工及退休人员 企业(国有、集体、外商投资、私营） 机关单位 事业单位 民办非企业单位 灵活就业人员、农民工 社会保险法其他规定 领取失业保险金人员 在华就业的外国人 覆盖范围 所有从业人员，也就是说，所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加职工基本医疗保险。灵活就业人员、农民工、非公有制经济组织从业人员也被纳入职工基本医疗保险范围。 城镇职工医疗保险筹资 筹资原则 以收定支，收支平衡，略有节余。 筹资标准 由用人单位和职工共同缴纳。 2001年7月以前全省均为6%+2%，省直2001年7月调整为7%+2%，2005年5月调整为8%+2%，2009年为应对金融危机单位缴费比例由8% 调整为7% （随着经济的发展，用人单位和职工缴费率可作适当调整。各统筹地区稍有差异）。 缴费基数 工资总额是指各单位在一定时期内直接支付给本单位全部职工的劳动报酬总额。 工资总额的计算应以直接支付给职工的全部劳动报酬为根据。由下列六个部分组成：1、计时工资；2、计件工资；3、奖金；4、津贴和补贴；5、加班加点工资；6、特殊情况下支付的工资。 职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的30%左右，具体比例由统筹地区根据个人帐户的支付范围和职工年龄等因素确定。 原则上按以下比例划入个人帐户：45岁以下按本人上年度工资总额的0.7%；46岁以上到退休前的按1.2%；退休人员按缴费单位上年度职工平均工资的3.4%，但本人退休费高于缴费单位上年度职工年平均工资的，按本人上年度退休费的3.4％左右划入个人帐户 。 医疗保险待遇 2、最高支付限额： 在一个自然年度内，参保人的住院费用(包括允许基本医疗保险统筹基金支付的门诊医疗费用)中在扣除自费、个人先负担费用、起付标准后，累计达到上年度昆明地区职工平均工资的4倍。 原则上控制在统筹地区职工年平均工资的４倍左右。 到2012年底，全省城镇职工医保政策范围内报销比例已达到83%，实际报销比例达到76%左右。 4 、特殊门诊补助 只是一种补助，而不是补足。其原则是：遵循科学分类、坚持对症治疗、定期复查病情、康复不再享受、统筹适当补助、费用共同分担。 做到“重病多补、小病少补、治愈不补”。 5、不能纳入报销范围费用 1）全自费项目。“三个目录”即基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准目录规定外的费用，如超标床位费，全自费药品和诊疗项目费等； 2）部分自费项目。属于三个目录内，但需部分自付的费用，如乙类药品和特检、特治项目的个人需按比例自付部分费用。 医保统筹基金不予支付费用的诊疗项目范围 (一)服务项目类 1．挂号费、院外会诊费、病历工本费等； 2．出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务(如：点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、加台手术、电话预约看病、家庭医疗保健服务、特殊病房费等)。 医保统筹基金不予支付费用的诊疗项目范围 (二)非疾病治疗项目类 1．各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等(如：割六指、单眼皮改双眼皮、斜视矫正术、原唇变薄术、矫治口吃、治疗雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发、白发所发生的医疗费、脱痣、穿耳、平疣、美容、洁齿、镶牙、牙列不整矫治、色斑牙治疗、假发的费用等)。 2．各种减肥、增胖、增高项目的一切费用。 3．各种健康体检、婚前检查、游泳体检、出境体检费以及出国工作、探亲、考察、进修、讲学期间所发生的医疗药品费用。 4．各种预防、保健性的诊疗项目(如：各种疫苗、预防眼药、预防接种、疾病普查、疾病跟踪随防费等)。 5．各种医疗鉴定、医疗咨询(如：心理咨询、健康咨询、疾病预测费等)。 医保统筹基金不予支付费用的诊疗项目范围 (三)诊疗设备及医用材料类