平成23年4月1日施行-岐阜県公式ホームページ.doc

　 様式第１号 　 ×整理番号 岐阜県収入 証紙貼付欄 　　採取計画認可申請書 ×審査結果 ×受理年月日 　年　月 日 ×認可番号 　　　　　　　　（掘削?プラント） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　年 　　月 　　日 　　　　 　　様 　　　　　　　　　　　　 　住　　所 　　　　　　　　　　　　 　氏名又は名称及び法人に 　　　　　　　　　　　　 　あってはその代表者の氏名 　 　　　 印 　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号 　　　　　　　　　　　　　　　　登録年月日 　　　　　　　　　　　　　　　　登録番号 砂利採取法第１６条の規定により、次のとおり採取計画の認可を申請します。 　 １．砂利採取場の区域 区 分 字地 番 地目 登記簿面積 （㎡） 実測面積 （㎡） 所　　　有　　　者 所有権以外の権利 住　　　所 氏　　　名 権利の種類 権利者氏名 民 地 官 地 計 （注）　権原を有することを証する書面　①自己の土地　登記事項証明書 ②他人の土地　登記事項証明書及び契約書又は同意書の写し ※　所有権以外の権利が設定されている場合は、その権利者の同意書又はその写し 　２．採取する砂利の種類及び数量 　 １） 　　 　採取期間 　内 訳 　 １ 年 目 　 ２ 年 目 　 ３ 年 目 合 計 　　 砂 　 ｍ3 ｍ3 　 ｍ3 　 ｍ3 　 砂　 　 利 　ｍ3 ｍ3 　ｍ3 　ｍ3 　 玉　 　 石 ｍ3 ｍ3 　ｍ3 　ｍ3 土、その他 ｍ3 ｍ3 　ｍ3 　ｍ3 　合　　　　計 ｍ3