《肺动脉栓塞.ppt

肺 动 脉 栓 塞 pulmonary Embolism 概 述 肺栓塞（pulmonary embolism PE)是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。其发病率、 死亡率、误诊率均较高。由于现代医疗提高了肿瘤病人、心脏病人和呼吸系统疾病病人的寿命，PE成为一个更常见的临床问题。是严重的心肺疾病和公众健康的大敌 PE可逆的危险因素： 肥胖、吸烟、高血压、长时间空中旅行； 手术、创伤、制动、癌症、口服避孕药 妊娠和绝经后激素替代治疗等； 某些内科疾病如：肺炎、充血性心力竭； 凝血因子和激肽水平升高、抗凝因子的缺 陷也增加血栓的危险。 肺栓塞的诊断 临床表现 PE具有多种多样临床表现，从完全无症状到猝死的发生，呈现较宽的临床表现谱。 临床分型 六种基本临床症侯群： 1 猝死型 2 急性心源性休克型 3 急性肺心病型 4 肺梗死型 5 不能解释的呼吸困难 6 慢性反复肺栓塞（重症肺动脉高压和右心功能不 全) 诊 断 性 检 查 心电图 呈右心室负荷过重表现（SI QIII TIII,V1-4 T波倒置，RBBB，电轴右倾，肺P，右室肥厚）； ECG异常，发病数小时出现，数周内消失； 此种改变与严重PE相关。出现在97%急性大块PE、77%次大块PE； PE的ECG改变无特异性，但如结合病情、动态观察，帮助颇大。 急性PE的危险分层 危险分呈 Geneva预后指数：是采用8分计分系统确定 6项不良后果的预测因素 癌症 2分 低血压 2分 心力衰竭 1分 深静脉血栓史 1分 动脉低氧血症 1分 超声证实的DVT 1分 计分越高预后越差 右室功能障碍是高危和严重临床不良事件增加的主要预后指标 右室功能障碍临床评价： 颈静脉充盈、三尖瓣返流杂音、P2亢进 右室功能障碍心电图： V1-V4导联T波倒置 新出现的RBBB S1、QIII、TIII 右室功能障碍超声心动图： 右室扩张、游离壁运动减弱、搏出量降低 Doppler示PA高压 左室功能受损，室间隔向左移位，A/E比值大于1 急性肺栓塞的溶栓治疗 目前应用的溶栓剂如UK、SK、rtPA已被证明能溶解肺血管内血栓，恢复栓塞肺血管血液循环，迅速而持久地减轻肺动脉高压。 溶栓疗法治疗大面积PE的死亡率明显低于肝素抗凝治疗。 肺栓塞发作后立即溶栓效果最佳或5d内的肺血栓效果较好，但14天仍可获益 急性肺栓塞的溶栓治疗 适应证 （1）急性大面积肺栓塞伴显著的血流动力学不稳 定，无出血倾向者； （2）原有心肺疾患的次大块肺栓塞伴血流动力学 不稳定患者； （3）次大块肺栓塞伴血流动力学不稳定患者。 禁忌证同急性心肌梗死溶栓治疗。 急性肺栓塞的溶栓治疗 剂量与给药方法 （1）SK首先给予负荷量25万IU/20--30min静脉滴 入，继以10万IU/h持续静滴24h （2）UK4 400I U /kg静脉注射10 min, 继以2 200 IU / ( kg·h)持续静滴12 h；或UK 2万IU /kg持 续静滴2 h （3）rtPA 50 mg静滴2 h;或 rtPA 100 mg静滴2 h 我国“十五”科技攻关课题肺栓塞规范化诊治研究表明，第2、3中四种溶栓方案的有效率均达90%以上。UK 12 h与UK 2 h方案疗效相仿, UK与rt - PA 的临床疗效相仿；rt - PA 50 mg也可取得良好疗效, rt - PA 100 mg未见更明显疗效。 PE的单独抗凝治疗 APE起始单独应用口服抗凝无效或更危险。因此，应首先应用肝素（VFH或LMWH）。同时即开始口服华法林3mg/日，并渐调整剂量使INR值稳定在2.0及以上时停用肝素 INR达治疗水平前，应每天监测1次，然后每1周1次，每2周1次，长期治疗每4周1次。 抗凝治疗的时程 抗凝的时程取决于临床事件的类型和并存的危险因素 暂时性（可逆性）危险因素导致的首发PE患者，应用华法林3个月。 首次发病的特发性PE应用华法林抗凝至少6—12个月；建议长期抗凝治疗。 对于PE合并肿瘤的患者推荐在长期抗凝的头3—6个月应用低分子肝素。以后推荐长期抗凝或直到肿瘤治愈。 首发PE患者中，存在抗磷脂抗体，或存在2种或更多促栓因素，如联合V因子leiden及凝血酶原20210基因突变，推荐抗凝12个月，可考虑长期抗凝。 抗凝治疗的时程 首发PE患者，如缺乏抗凝血酶，缺乏蛋白C和蛋白S,同心半胍氨酸和因子VIII