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保险专业代理机构董事长（执行董事）、 高级管理人员任职资格申请表 姓 名 ： 拟 任 职 务 ： 机 构 名 称（印章）： 申 请 日 期： 中国保险监督管理委员会 姓 名 性 别 民族 照片 出生年月 政 治 面 貌 国籍 身 份 证 件 名 称 身份证件号码 护照号码 是否有国外居留权 学 历 学 位 技术职称 授予部门 持有保险代理从业人员资格证书编号 办公电话 移动电话 传 真 E-MAIL 通讯地址 邮 编 现工作单位 现任职务 拟任职单位 拟任职务 学习经历 起止年月 毕业学校 专 业 脱产/在职 培训经历 起止年月 培训内容 培训单位 培训证书 工作经历 起止年月 工作单位、部门 职 务 证明人及联系方式 工作业绩及奖惩情况 申报事项 保险代理机构拟任高级管理人员应对照如下事项如实申报，在“是”或“否”后填“√”。如有必要，可另附书面材料对有关事项作出说明。 不得担任保险代理机构 董事长 ）执行董 事 （高级管理人员的各种情形 （一）无民事行为能力或限制民事行为能力人 是（ ） 否（ ） （二）曾因犯有贪污、贿赂、侵占财产、挪用财产罪或破坏社会经济秩序，被判处刑罚，执行期满未逾5年，或因犯罪被剥夺政治权利，执行期满未逾5年 是（ ） 否（ ） （三）担任因违法被吊销营业执照、责令关闭的法定代表人或担任破产清算的公司、企业的董事或者厂长、经理，并对被吊销营业执照、关闭或破产负有个人责任或直接领导责任的，自该公司、企业破产清算完结之日起未逾3年 是（ ） 否（ ） （四）担任因违法被吊销许可证的保险公司或保险中介机构的董事、监事、、高级管理人员，并对被吊销许可证负有个人责任或直接领导责任的，自许可证被吊销之日起未逾3年 是（ ） 否（ ） （五）国违法行为或者违纪行为被金融监管机构取消任职资格的金融机构的董事、监事、高级管理人员，自被取消任职资格之日起起未逾5年 是（ ） 否（ ） （六）被金融监管机构决定在一定期限内不得进入金融行业的，期限未满 是（ ） 否（ ） （七）受金融监管机构警告或者罚款未逾2年 是（ ） 否（ ） （八）个人所负数额较大的债务到期未清偿 是（ ） 否（ ） （九）正在接受司法机关、纪检监察部门或金融监管机构的调查 是（ ） 否（ ） （十）中国保监会规定不适合担任高级管理人员的其他情形 是（ ） 否（ ） 其他应向保险监管机构进行申报的各种情形 （一）曾受过其他刑事处罚 是（ ） 否（ ） （二）曾接受过司法机关、纪检或监察部门的审查 是（ ） 否（ ） （三）曾受过金融监管机构的行政处罚 是（ ） 否（ ） （四）曾受过保险行业组织处分 是（ ） 否（ ） （五）曾有故意不履行数额较大的到期债务等不诚信行为 是（ ） 否（ ） （六）曾对重大工作失误或经济案件负有个人责任或直接领导责任 是（ ） 否（ ） （七）曾对保险公司、保险代理机构的违规行为负有个人责任或直接领导责任 是（ ） 否（ ） （八）申请时仍在保险公司或其他保险中介机构中工作或者持有股份 是（ ） 否（ ） （九）曾被金融监管机构不予许可、不予受理任职资格申请 是（ ） 否（ ） （十）还存在其他影响保险监管机构进行任职资格审查、应予申报的情形 是（ ） 否（ ） 备 注 申请人应提交的其他材料 关于进行任职资格审核的请示； （二）拟任用高级管理人员的决议； （三）拟任董事长（执行董事）、高级管理人员身份证明、学历证书、《资格证书》复印件； （四）拟任董事长（执行董事）、高级管理人员存在潜在利益冲突的机构中任职的，应提交从原单位辞职的证明、辞职承诺书或者公司股东会、股东大会同意兼职的证明。 作为保险代理机构拟任高级管理人员，本人保证所提交的所有任职资格审查材料真实、合法，并将为此承担一切法律责任。