产科危重症的麻醉处理__培训课件.ppt

产科危重症的麻醉处理 程良道 产科危重症日益增多 江西省出生人口与高危产妇的情况 出生人口 高危产妇数 百分比 2009年 583031 80179 13.7 2010年 596270 83493 14.0 2011年 609608 88859 14.6 我院2011年有记录的抢救为169起，增31%。 服务能力状况 孕产期保健服务的能力 医疗 转诊机构的急诊产科服务质量 产科危重症 进入手术室情况 1、进入手术室时为正常产妇，术中因胎盘植入出血迅速→休克状态； 2、术中突发羊水栓塞→休克状态； 3、妊娠合并心脏病，心衰，昏迷、生命体征极不稳定，呼吸呈叹气样，脉搏细数； 4、HELLP综合症,子痫，高血压危象（200以上/110以上mmHg,牙关紧闭、惊厥状态； 5、浅休克状态，如不典型胎盘早剥、子宫破裂，患者面色苍白，血压快速下降，昏迷，产科医生未确定术式。 怎么办？ 评估 抢救 麻醉 医患沟通 什么时间？ 和谁沟通？ 怎么沟通？ 快速诱导插管 诱导药物选择,剂量与给药时机 肌松药的应用 人工通气 患者体位 气管导管选择 喉罩 选自己最熟悉的办法！ 有创监测 深静脉穿刺，中心静脉压测定 中央性前置胎盘植入（失血性休克） 羊水栓塞（过敏性休克、凝血障碍与机械性栓塞、DIC） 有创动脉压测定 血气分析 血气分析每隔0.5—1小时测一次 可以及时了解患者的内环境 酸碱度 电解质 血红蛋白含量 失血成份估计方法 血色素：下降1g约失血500ml 红细胞：下降100万,血色素下降＞3g （1500ml） HCT：下降3%约失血500ml 试管法凝血时间估计纤维旦白原含量： 6-11min 200-400mg; 11-15min＞150mg 16-30min 100-150gm ; ＞30min ＞100mg; 高凝期 1、血小板计数↑ 2、 D-Ⅱ聚体＞5000； 3、 试管法凝血＜6分钟； 4、3P试验阳性； 张孔志,顾猛,倪文伟血小板和D2二聚体联检在DIC诊断中的应用。　中华全科医学2009，7（7）770-771 肝素 肝素是一种相对分子质量为3000－30000、带有强负电荷的天然酸性黏多糖，其药理作用是： 阻止血小板凝集和破坏； 阻止凝血酶原变为凝血酶； 阻碍纤维蛋白原变成纤维蛋白； 抗心磷脂抗体，保护血管； 抗感染作用。 孙丽洲.抗凝剂在产科感染性疾病中的应用[J]. 中国实用妇科与产科杂志,2006,22(3):173. 历史回顾 62份产科高危患者抢救病历进行回顾性分析显示：34例未用肝素者有8例死亡，而28例用肝素的病例无一例死亡。 不完全是肝素的作用，但起了很重要的作用！ 问题 应用时机？ 量如何掌握？ 风险如何？ 肝素治疗DIC观点 １、肝素治疗DIC，高凝期使用，效果最佳； 2、纤溶期应用,则加重出血； 3、手术前2h及手术中不宜应用肝素[1]； 4、无论在DIC哪一期, 均可以使用肝素； DIC晚期应在应用肝素的同时，使用纤维蛋白原、凝血酶原复合物、血小板等[2]。 [1]何林生，石玉发. 弥漫性血管内凝血型羊水栓塞.江西医学院学报,2009,69(6)62-64 [2]张友伍,肝素在抢救产科DIC时的应用时机和方法.中国妇幼保健2008年第23卷 纠结 早用！ 羊水栓塞诊断成立就应立即抗凝治疗[1]。 中央性前置胎盘，胎盘植入及羊水栓塞等大多在术中发生出血性休克，DIC，来势凶猛，高凝期较短。 DIC什么时候发生，是否已经发生不知道，化验室报告迟迟不能到达。 [1] 乔福元,周丽. 羊水栓塞的急救与处理[J ] . 中国实用妇科与产科杂志,2005 ,21 (2) :75-77. 纠结 等？ 还是用？ 用多少？ 加重出血怎么办？ 临床状况 产科危重症：胎盘早剥、中央性前置胎盘， 胎盘植入、重度妊娠高血压疾病等羊水 均可通过子宫剥离面血窦进入血管（产妇 分娩后血液中大多可检出羊水结晶）， 发生羊水栓塞，一是量，二是体质； 加上术中大出血，易发生DIC； 预研究 应用肝素： 首次4mg(500u)静脉注射（5分钟），20分钟后抽血试管法测凝血时间＜10分钟再用4mg；＞20分钟观察；＞30分钟不用。 小量、多次→安全有效！ 及时输注新鲜血浆，血小板，冷沉淀，纤维蛋白原等血制品，可逆转ＤIC。 检测及防治 D-二聚体、血常规可进一步掌握凝血状况; 如凝血时间过长，出血增多，静脉注射6-氨基己酸，新鲜血浆,血小板和纤维蛋白原等; 小剂量肝素半衰