会椎管内麻醉及手术神经并发症__培训课件.pptVIP

下肢神经定位诊断 ----肌肉运动及神经支配 运动 肌肉名称 神经 神经节段 屈髋 髂腰肌 股神经 L1-2 收髋 大腿内收肌 闭孔神经 L2-3 伸膝 股四头肌 股神经 L3-4 踝背屈 胫骨前肌 腓深神经 L4 足内翻 胫骨后肌 胫神经 L4-5 足外翻 腓骨长、短肌 腓浅神经 L5－S1 屈膝 股二头肌 坐骨神经干 S1 踝跖屈 小腿三头肌 胫神经 S1-2 支配屈髋关节和伸膝关节是股神经（L2-L4） 股神经来自腰丛，位于腰大肌深面、腰椎横突前方。输尿管全程位于腹膜后间隙，周围有疏松结缔组织包饶，沿腰大肌前面斜向下、内侧走行。 手术分离输尿管和膀胱时，有牵拉、刺激和压伤股神经的可能。 病例：股神经不全损伤 下腹斜切口行输尿管吻合术后股神经不全麻痹4例2例异体肾移植、1例输尿管下段结石、1例是输尿管阴道瘘， 股神经损伤后表现为屈髋无力，坐位时不能伸膝，行踝关节不能背屈等；走困难，膝腱反射消失以及大腿前面和小腿内侧皮肤感觉障碍。 产科神经并发症（Miller,2336) 产科患者区域麻醉后发生神经并发症罕见，且常与椎管内阻滞无关。 可将其分为三类:①与麻醉直接相关；②与麻醉无关； ③麻醉中偶发，麻醉或许只是诱因。 由分娩自身导致神经系统并发症的风险是区域麻醉的5倍。 大部分分娩后发生的神经损伤可能因为操作、分娩中非解剖体位或分娩过程中胎头压迫骶神经根所致。 常见的产科相关神经损伤 1.腰骶干损伤： 2.腓总神经麻痹： 3.感觉异常性股痛： 4.股神经麻痹： 5.闭孔神经麻痹： 6.永久性的神经损伤： 常见的产科相关神经损伤 腰骶干损伤： 为在骶翼处胎儿头部压迫腰骶干所引起。 临床表现为踝部背屈和外翻无力（垂足），小腿外侧和足背感觉减弱。 危险因素包括：产程过长、巨大胎儿、骶髂关节突出的后部宽的扁平骨盆。见于中位产钳胎头旋转后； 2.腓总神经麻痹： 通常病人处于截石位时，脚蹬双腿位置摆放不佳，腓总神经受腓骨头压迫所引起； 临床表现类似于腰骶干损伤，但感觉减弱的区域仅限于足背； 3.感觉异常性股痛： 为最常见的产科相关神经损伤，是位于腹股沟韧带下方的侧方股皮神经受压所致。 特征性地表现为大腿前侧方的上部感觉减弱。 危险因素为截石位或McRobert手法时髋关节过屈时间过长； 4.股神经麻痹： 由股神经在骨盆内受胎头压迫或手术牵拉所引起，也可在腹股沟韧带下方由于髋关节过分弯曲而受压。 临床表现为股四头肌无力，在上楼梯时症状为明显，常常伴有延伸到踝部的细长型感觉丧失区； 5.闭孔神经麻痹： 闭孔神经（L2-4）：肌支分布于内收肌群，支配闭孔外肌（髋关节外旋），长、短、大收肌和股薄肌，耻骨肌。 皮支分布大腿内侧面皮肤。 最少见的产科相关神经损伤，由于在闭孔内神经受压引起。 表现为大腿内上部感觉减弱和髋关节内收及旋转无力。 6.永久性的神经损伤： 为控制严重的子宫出血而进行的结扎可能切断脊髓圆锥和马尾神经的血供。 主动脉血管造影时，如果将造影剂注入腰膨大动脉（T8～12至L1），可阻断该部脊髓血液循环，有可能导致截瘫（T7以下）。 EA时如将硬膜外导管插入腰膨大动脉，注气可导致高位截瘫 产科相关的神经并发症 -----诊断与预后 诊断： 1.通常仅通过病史和查体便足以作出产科相关神经并发症的诊断 2.影像学检查有利于判定神经损伤发生的位置 3.肌电图检查有利于神经损伤的定位。由于去神经电位出现于神经损伤后两周，如果在麻醉后不久便检出该电位则说明麻醉前就并存有神经损伤 预后： 数周到数月后神经功能均可恢复。 四、手术时体位不当 截石位手术发生运动神经损伤的类型及其发生率： 腓总神经损伤为8l％ 　坐骨神经为15％ 　股神经为4％ 硬膜外麻醉截石位宫腔镜手术后右侧腓总神经损伤 患者，女，45岁，既往健康，活动轻盈。 在EA下，在截石位下行宫腔镜手术，手术历时60min。 EA：L2~3间隙，头向置管3ｃｍ，确定硬膜外腔后注入2％利多卡因3m