急性ST段抬高型心肌梗死的抗凝治疗__培训课件.pptxVIP

急性ST段抬高型心肌梗死的治疗 —— zdf治疗入院后的一般处理再灌注治疗抗栓治疗其他治疗STEMI患者急救流程入院后的一般处理吸氧和心电、血压和血氧饱和度监测镇痛缓泻再灌注治疗溶栓治疗介入治疗CABG建议溶栓：12h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120min,无溶栓禁忌的（IA）。12-24h仍有胸痛、相邻2个以上导联ST段抬高大于0.1mv,或血液动力学不稳定，如果没有PCI条件，溶栓也是合理的。(IIa,C)不推荐溶栓：计划直接PCI前。ST段压低。（除正后壁心梗或合并aVR ST抬高）发病超过12h,但症状好转。禁忌症：直接PCI：发病12h内或伴有新出现的左束支传导阻滞患者（I,A)伴有心力衰竭、心源性休克患者，即使超过12h者（I,B）发病12~24h内具有临床或心电图进行性缺血证据的患者（IIa，B）冠脉内血栓负荷过大时，建议用导管抽吸（ IIa,B)溶栓后PCI：溶栓成功后3~24小时进行冠脉造影 +血运重建。溶栓后无心肌缺血症状或血液动力学稳定者不推荐急性PCI。失败者应尽早施挽救性PCI，冠状动脉搭桥手术： 当患者持续或反复缺血、心源性休克、严重心力衰竭。而冠状动脉解剖特点不适合PCI或出现心肌梗死机械并发症的患者，可选择CABG。抗栓治疗抗血小板治疗阿司匹林P2Y12受体抑制剂GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂抗凝治疗抗栓治疗抗血小板治疗阿司匹林P2Y12受体抑制剂GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂抗凝治疗抗栓治疗抗凝治疗—直接PCI患者：方案选择用法用量监测备注普通肝素70-100u/kg ivACT 250-300s普通肝素（+GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂）50-70u/kg ivACT 200-250s比伐芦定（合用或不用替洛非班）0.75mg/kg iv1.75mg/kg·h ivggtACT维持至PCI后3-4h依诺肝素钠注射液 ：50 AXaIU /kg 静脉推注 ——《2012(ESC)ST段抬高急性心肌梗塞患者管理指南》注：1.应用肝素、低分子肝素均监测血小板计数，及早发现肝素诱导的 血小板减少症。2.磺达肝癸钠，有增加导管内血栓形成的风险，不单独用于PCI时的抗凝。2.CrCl＜30ml/min ，优选普通肝素。抗栓治疗抗凝治疗—静脉溶栓患者：方案选择用法用量监测推荐疗程普通肝素4000u iv+1000u/hi vgttACT 依诺肝素＜75岁：3000AXaIU iv+100AXaIU /kg ih q12h (前两次最大10000AXaIU)—8天，或至出院（小于8天）≥75岁：100AXaIU ih q12h (前两次最大75mg)CrCl＜30ml/min:100AXaIU ih q24h磺达肝癸钠2.5mg iv+2.5mg ih q24h（CrCl＜20ml/min禁用，≥20ml/min不调整剂量）—8天，或至出院（小于8天）没有接受再灌注治疗的STEMI患者：抗凝治疗药物，同溶栓治疗的抗凝治疗。 ——《2012(ESC)ST段抬高急性心肌梗塞患者管理指南》注：1.溶栓患者至少接受48h抗凝,最多8d或至血运重建（I,A）2.应用肝素、低分子肝素均监测血小板计数，及早发现肝素诱导的 血小板减少症。抗栓治疗抗凝治疗—溶栓后PCI患者：方案选择用法用量监测目标疗程普通肝素根据ACT结果及是否联用GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂调整剂量APTT 1.5-2.0倍（约50-70s）依诺肝素最后一次＜8hPCI 前不追加—8天，或至出院（小于8天）最后一次8h~12hPCI 前，30AXaIU/kg iv抗栓治疗抗凝治疗 —发病＜12h未再灌注治疗 或 发病＞12h磺达肝癸钠有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并发症（I,B）抗栓治疗抗凝治疗—华法林CHA2DS2-VASc≥2分的房颤/机械瓣膜置换患者静脉血栓栓塞患者无症状左心室附壁血栓患者裸支架：三联抗栓至少4周药物洗脱支架：三联抗3~6个月监测INR 2.0~2.5其他治疗抗心肌缺血治疗β受体阻滞剂硝酸酯类药物CCB类（长效二氢吡啶类或非二氢吡啶类）抑制心肌重构ACEI或ARB醛固酮受体拮抗剂他汀类药参考文献1.2015急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南2. Steg PG, James SK, Atar D, et al. 2012. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J. 33(20): 2569-619. 3.经皮冠状动脉介入治疗指南(2009) 4. Hackett D, Davies G, Chierchia