急性心肌梗塞__培训课件.pptxVIP

急性心肌梗塞的护理瑞安市人民医院 心内科 倪丽平2016.08一、概 念急性心肌梗死（AMI）：是指因持久而严重的心肌缺血所致的部分心肌急性坏死。在临床上常表现为胸痛、急性循环功能障碍以及反应心肌损伤、缺血和坏死等一系列特征性的心电图改变。临床表现常有持久的胸骨后剧烈疼痛、急性循环功能障碍、心律失常、心功能衰竭、发热、白细胞计数和血清心肌损伤标记酶的升高以及心肌急性损伤与坏死的心电图进行性演变。二、病因 冠状动脉粥样硬化病变的基础上，并发粥样斑块破裂、出血、血管腔内血栓形成，动脉内膜下出血或动脉持续性痉挛，使管腔迅速发生持久而完全的闭塞时，如该动脉与其它冠状动脉间侧枝循环原先未充分建立，即可导致该动脉所供应的心肌严重而持久缺血。一小时以上即可致心肌坏死，在粥样硬化的冠状动脉管腔狭窄的基础上，发生心排血量骤降（出血.休克或严重的心律失常）或左心室负荷剧增（重体力活动.情绪过分激动.血压剧升或用力大便时）也可使心肌严重持久缺血，引起心肌坏 死饱餐（特别是进食多量脂肪时）血脂 升高，血液粘稠度增高，引起局部血流 缓慢，血小板易于聚集而 致血栓 形 成， 睡眠时迷走神经张力增高，是冠状动 脉 痉挛，都可加重心肌缺血而致坏死，心 肌梗死 即可发生于频发心 绞 痛的 病人， 也可发生在原 来并无症状者中。 三、临床表现（一）先兆/前驱症状 约1/3病人突然发病，无先兆症状。2/3病人发病前数日至数周可有胸部不适、活动时气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。其中以初发型心绞痛或原有心绞痛恶化最为严重，心绞痛发作较以前频繁，硝酸甘油疗效差，应警惕心梗。 （二）主要表现 1、疼痛：最常见，也是最先出现的症状，性质可与过去曾发生过的心绞痛相似，但程度较前严重，难以忍受，大汗，有濒死感；疼痛持续时间长，一般大于30分钟；休息或口含硝酸甘油不能缓解。少数不典型者可表现为上腹痛，易误认为急腹症：部分病人可放射至下颌、咽部、牙龈、颈部，常被误诊为相应的其他疾病 2、全身症状：可有发热，T38℃左右，持续约一周，白细胞增高、血沉增快，一般发病在24~28小时出现，为坏死物质吸收所致。3、胃肠道症状：上腹痛可以是首发症状和主要症状，也可以是放射痛的表现，伴有恶心、呕吐等；多见于下壁心肌梗死，一般认为是坏死心肌对迷走神经的刺激。4、心律失常：可以有多种类型的心律失常频繁发作，以室性心律失常最常见，室性期前收缩最普遍，室扑/室颤最致命。 心肌梗死后在24小时内发生心律失常最多见和最为严重，是早期死亡的主要原因。一般前壁心肌梗死常出现室性心律失常，下壁心肌梗死常出现窦性心动过缓、房室传导阻滞，而前壁心肌梗死出现传导阻滞，是梗死范围广泛的表现。5、心力衰竭：可以是急性心肌梗死患者首发或唯一表现，主要是急性左心衰竭，严重者出现肺水肿甚至心源性休克；下壁心肌梗死时，若合并右室梗死，可出现急性右心衰竭。6、低血压、休克：低血压比较常见，当心肌损伤范围广泛，可发生心源性休克；右室心肌梗死时可出现右心衰竭及严重的休克。7、少数病人已心律失常或心力衰竭为首发症状，可称为“无痛心肌梗死”，多见于老人、有脑血管病变或糖尿病病人。（三）体征通常没有特异性体征，可完全正常；也可出现心率增快、心尖部S1减弱，血压普遍下降。如出现并发症可有相应体征。 心肌缺血的心电图改变心绞痛发作时心电图变化水平性压低下斜性压低上斜性压低四、实验室检查血清酶 肌红蛋白cTn-I cTn-T CK CK-MB AST出现时间(h) 1-2 2-4 2-4 6 3-4 6-12100%敏感时间(h) 4-8 8-12 8-12 8-12 8-12 8-12 峰值时间(h) 4-8 11-24 24-48 12 10-24 24-48持续时间(d) 0.5-1 5-10 5-14 3-4 2-4 3-5 肌红蛋白 出现最早cTn-I cTn-T 特异性最高五、并发症 乳头肌功能失调或断裂心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音，第一心音可不减弱，多发生在二尖瓣后乳头肌，见于下壁心梗。心脏破裂 起病一周内出现，多为心室游离壁破裂，造成心包积血引起急性心包压塞而猝死。室间隔穿孔，在胸骨左缘3~4肋间出现响亮的收缩期杂音，常伴有震颤，但有的为亚急性。栓塞见于起病后1~2周，可引发脑、肾、脾、四肢等动脉栓塞。心室壁瘤多见于左心室。左侧心界扩大，心脏搏动广泛，搏动减弱或反常搏动。ST段持续升高，X线和超声可见左室局部心缘突出。心肌梗死后综合症发生率约10%，与心肌梗死后数周至数月内出现，可反复发生，表