脊柱解剖与麻醉临床__培训课件.pptVIP

可能原因 硬膜外血肿 神经损伤 缺血性损伤 脊髓的血供 动脉椎动脉的脊髓前、后动脉和节段性的根动脉 脊髓前动脉（anterior spinal artery）起自椎动脉颅内段，沿前正中裂下行至脊髓下端，沿途发出分支营养脊髓灰质（后角后部除外）和侧、前索深部，有节段性动脉与之相吻合，脊髓的前动脉通常呈连续性。 脊髓前动脉在下降的过程中还发出两种分支： 绕脊髓向后与脊髓后动脉分支吻合的动脉冠（arterial va‐socorona）； 沟动脉（sulcal artery）或称脊髓中央动脉，进入前正中裂，沟动脉以腰部最多，胸部最少 脊髓的血供 脊髓后动脉（posterior spinal artery） 起自椎动脉颅内段，斜向后内下，沿后外侧沟或在脊髓后表面迂曲下行，在下行过程中可接受6～10条根动脉的加入，沿途分支在脊髓后表面并互相吻合成网，在下行中常有中断，营养脊髓后角后部和后索 脊髓的血供 根动脉（radicular artery）起自节段性动脉的脊支 颈段者主要来自椎动脉和颈深动脉等 胸段来自肋间后动脉和肋下动脉 腰段来自腰动脉 骶尾段来自骶外侧动脉 根动脉随神经穿椎间孔入椎管分为前、后根动脉和脊膜支 脊髓的血供 脊髓的血供 前根动脉沿脊神经前根至脊髓，发出分支与脊髓前动脉吻合，并分出升、降支连接相邻的前根动脉。前根动脉供应脊髓下颈节以下腹侧2／3区域，其数量不等，少于后根动脉，主要出现在下颈节、上胸节和上腰节。其中有两支较粗大，称大前根动脉或Ad‐amkiewicz动脉。 脊髓的血供 后根动脉沿脊神经后根至脊髓，与脊髓后动脉吻合，分支营养脊髓侧索后部。 在脊髓表面有连接脊髓前、后动脉，前、后根动脉和两脊髓后动脉间的血管，形成环状，称动脉冠，分支营养脊髓周边部。 脊髓各供血动脉的吻合，在胸4和腰1节常不充分，为缺血区，易发生血液循环障碍，从而导致脊髓的损伤。 脊髓前动脉综合征 脊髓前动脉是终末动脉，如较长时间血供不足，可引起脊髓缺血甚至坏死，称脊髓前动脉综合征 可能原因 原有动脉硬化，血管腔狭窄，见于老年人 局麻药中肾上腺素浓度过高，引起脊髓前动脉持久收缩； 缺血性脊髓病变 正常脊髓血液供应来源于脊髓前动脉（供应脊髓前2／3 区域）、脊髓后动脉、根动脉 血管互相交通，形成血管弓，构成了脊髓的血液供应网，但有些交通区的血管分支较细，是脊髓血液循环的“分水岭”，称为缺血的危险带。 缺血性脊髓病变 低血压、血管痉挛、栓塞或先天性血管发育不良时，导致脊髓缺血而致截瘫发生 病人长时间低血压，血容量未能补足之前，过早应用缩血管药物，可能造成脊髓前动脉痉挛和供血不足，致脊髓缺血性损伤 缺血性脊髓病变 该病人已处于失血性休克状态，选择硬脊膜外隙神经阻滞易使交感神经抑制，血管扩张而加重血压下降 病人术中长时间低血压则可引起供应脊髓的动脉血管痉挛，尤其脊髓前动脉缺血、缺氧，而导致截瘫 缺血性脊髓病变 局麻药中加入肾上腺素，该药的血管收缩作用可减少局部血流，也是造成供应脊髓的动脉缺血、缺氧的原因 总结 临床穿刺操作，导管进入硬脊膜外腔后回抽无血及脑脊液，排除穿刺针误入蛛网膜下隙及硬脊膜外隙出血 术后CT、MRI 检查椎管内无异常 脊髓内无异常信号，排除硬脊膜外血肿、脓肿、脊髓内占位性病变 适应证 脊柱解剖与麻醉临床 上海交大医学院附属仁济医院 病例分析 男性，29 岁，70kg 车祸致腹腔内脏破裂出血，拟在硬脊膜外隙神经阻滞下急行剖腹探查术。 术前病人血压60／37.5mmHg、心率105 次／min，呈急性失血面容，脉搏细弱无力，ASA Ⅲ级 开放静脉，T 9～T 10椎间隙硬脊膜外隙穿刺置管 穿刺成功后回抽无血及脑脊液，头向置入硬脊膜外导管，并留导管3.5cm 首次注入2%利多卡因5ml（试验量），测出阻滞平面后重复注射上述药液5ml，血压下降50/30mmHg，给缩血管药扩容，进行手术 硬膜外的解剖基础-连接脊椎的韧带 前纵韧带 后纵韧带 黄 韧 带 棘间韧带 棘上韧带 前纵韧带 分为三层，即 浅层越过3~4个椎体，中层越过2~3个椎体，深层越过1~2个椎体。 借纤维束紧密附着于各椎体边缘，与椎体疏松相连。 在胸部较腰部宽而坚强。 上起枢椎，与覆膜延续；下达骶骨。 宽窄不齐，不能完全遮盖椎体的后部和椎间盘。 深层纤维为齿状，与椎体疏松相连，其间隔以静脉丛。 在胸部较腰部宽而坚强。 后纵韧带 椎体间连结 后纵韧带椎间盘三角：为椎间盘的薄弱区，神经纤维丰富，是急性腰椎间盘突出压迫致痛的主要原因 后纵韧带 黄 韧 带 由薄而坚韧的黄色弹性纤维构成 在上附着于上一椎板下缘的前面 向外至同一椎骨的下关节突的根部，直至横突根部 在下附着于下一椎板上