抗心肌缺血药__培训课件.ppt

心绞痛的联合用药 1、硝酸酯类＋钙拮抗药： 硝酸酯类主要作用于静脉，钙拮抗剂主要扩张小动脉，并且二者都可扩张冠脉，合用后扩张血管作用增加。硝苯地平或尼卡地平与硝酸酯类合用可导致反射性心动过速等，因此联用作用缓和的钙拮抗药或新型钙拮抗药（氨氯地平）。 2.β受体阻断剂+硝苯地平: 硝苯地平取消β受体阻断剂所致冠脉痉挛，而β 受体阻断剂则取消硝苯地平所致反射性心动过速等。 3.β受体阻断剂+硝酸酯类: 作用相加，且β受体阻断剂降低硝酸酯类所致的反射性心率加快，而硝酸酯类可降低β受体阻断剂引起的心室容积的扩大。 作用 硝酸酯类 β受体 阻断药 硝酸酯+β受体阻断药 动脉压 ↓ ↓ ↓↓ 心率 ↑（反射性） ↓ ↓ 心肌收缩力 ↑（反射性） ↓ 抑制/不变 射血时间 缩短 延长 不变 舒张期灌流时间 缩短 延长 延长 左室舒张末压 ↓ ↑ 不变/降低 心脏容积 ↓ ↑ 不变/缩小 中南大学药理学系 杨芝春 抗心肌缺血药Drugs used in myocardial ischemia 心绞痛 心肌急剧、暂时性缺血缺氧所导致的心前区剧痛症候群。 “异位”心绞痛 出现在颈部、牙床、下颌、咽部、心窝部等， （1）舌下含服硝酸甘油，几分钟内缓解疼痛。 （2）发作时心电图检查 （3）不发作时做运动平板实验检查心电图改变。 1.劳力型心绞痛: 劳累、激动诱发，与心肌耗氧增加有关。休息或舌下含硝酯甘油后可迅速消失。包括初发型，稳定型及恶化型： 稳定型心绞痛——病程在一个月以上，病情基本稳定； 初发型心绞痛——病程在一个月内，病势有逐步加重的倾向； 恶化型心绞痛——同等活动量所诱发的心绞痛发作频率、严重程度及持 续时间突然加重，病情呈恶化趋势。 初发型、恶化型心绞痛可能与AS斑块变化、血小板聚集、血栓形成有关。 2. 变异型心绞痛: 胸痛发作与心肌需氧量增加无明显关系，可在休息、夜间发作。疼痛持续时间长，程度重，且不易为硝酸甘油所缓解。可能与做梦等诱发的冠状动脉痉挛有关。 初发型、恶化及变异型心绞痛常统称为“不稳定型心绞痛”——休息、稍费力时剧烈、持久胸痛，可转为AMI，是稳定型心绞痛和心肌梗塞的中间状态。 心绞痛临床分型: 心绞痛发病机制 供O2↓/需O2↑ O2 耗 O2供 心绞痛的发生机制示意图 冠脉粥样硬化（95% ） 冠脉血栓形成 冠脉痉挛 心收缩力↑ 心率↑ 冠状动脉以垂直于心脏表面的方向穿入心脏，在心内膜下 层分支成网。由于在收缩时受压迫，易发生心内膜下缺血。 冠脉循环特点： 心肌收缩时→强烈压迫→冠脉血流急剧↓↓（供血少1/4） 舒张时→血管压力↓↓→血流急剧↑↑（供血多3/4） 心脏供O2 室 内 压 室 内 容 积 心肌收缩力 心 率 心室壁张力 O2 耗 O2供 冠脉灌 注压 冠脉侧 支循环 影响心肌供氧、耗氧的因素 冠脉灌 注时间 收缩压×心率×左室射血时间 抗心绞痛机制 1. 增加心肌供O2 舒张冠状动脉 解除冠状动脉痉挛 降低心前后负荷→↓心室舒张末期压力 →心内膜下区血流↑ 减慢心率→↑冠A血流灌注时间 抑制或消除血栓的生成 2.减少心肌耗氧 扩张血管,减轻心脏负荷 – 小静脉扩张—心脏前负荷↓—心室壁张力↓ –?小动脉扩张—外周阻力↓—心脏后负荷↓ 抑制心肌收缩力,减慢心率 3、保护心肌细胞 抗心绞痛药作用机制 1、↓耗氧。 2、↑供氧。 3、抑制血小板聚集和血栓形成。 常用抗心绞痛药 硝酸酯类：硝酸甘油、硝酸异山梨酯 ?受体阻断药 ：普萘洛尔 钙通道阻滞药：硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓等 硝酸甘油（nitroglycerin） 【药理作用】 直接松弛各种平滑肌 (血管平滑肌最显著,所松弛的节段与剂量有关) 剂量（μg/kg ） 舒 张 0.5 V与大的冠A 5.0 外周血管 20.0 心肌阻力血管 2.↑心内膜下血供 3.↑缺血区供血 ⑴ 舒张V→回心血量↓→前负荷↓ ⑵ 舒张A（大剂量）→后负荷和作功↓ 1.↓心肌耗氧量 改善缺氧区耗氧 选择性扩张输送血管 开放侧支循环 非缺血区 缺血区 用硝酸酯类前 硝酸酯类的效应 非缺血区 缺血区 输送血管 阻力血管 侧枝循环 侧枝循环 输送血管 心肌耗氧↓→非缺血区血管阻力↑（敏感）,而缺血区血管已代偿扩张（不敏感）→用药后输送血管扩张、侧支循环开放 血液经侧支循环流向缺血区。 硝酸甘油（nitroglycerin） Nitroglycerin NO或