麻醉期间循环管理指南__培训课件.ppt

* 异氟醚 1~2MAC 内心排血量无明显减少，可以保证重要脏器的灌注。异氟醚可以降低冠脉阻力，保持或增加冠脉血流量，降低心肌耗氧量。 异氟醚不减慢希－浦纤维的传导，不增加心肌对儿茶酚胺的敏感性，很少引起心律失常，麻醉后，房性、结性或室性心律失常发生率与术前相比无差异。异氟醚可以合用肾上腺素，适用于嗜铬细胞瘤病人。 * 七氟醚 降压作用较异氟醚弱，心率亦较异氟醚慢。 七氟醚呈剂量依赖性抑制心肌收缩力，降低动脉压，扩张外周血管，由于此时压力感受器反射功能不像吸入氟烷时那样受抑制，所以对心率影响小，仅使每搏量和心排血量轻度减少。当交感兴奋使动脉压升高，心率加快时，七氟醚可抑制血管运动中枢。 * 七氟醚 七氟醚与异氟醚具有几乎相同的冠状血管扩张作用，可使冠状血管的自我调节能力减弱。 七氟醚对房室传导以及蒲肯野纤维传导的抑制作用与吸入异氟醚一样，因此，肾上腺素诱发性心律失常发生率较低。 从七氟醚对循环抑制的程度及其恢复速度来看，它是一种对循环系统调剂性较佳的麻醉药。 * 地氟醚  对机体循环功能影响较小，呈剂量依赖性抑制心血管功能和心肌收缩力，但较异氟醚弱。可以使心肌顺应性、体血管阻力、每搏指数和平均动脉压下降。 地氟醚对迷走神经的抑制大于对交感神经的抑制，存在明显的交感兴奋作用。高浓度吸入地氟醚或突然增加吸入浓度时，较异氟醚更易出现明显的交感活性增强，尤其在嗜铬细胞瘤手术中需引起注意。 地氟醚麻醉时对心律的影响很小，并且不增加血中儿茶酚胺的浓度， 但在深麻醉时可以出现心律失常。 * 吸入麻醉药对循环系统的影响 氟烷 安氟醚 异氟醚 七氟醚 氧化亚氮 心排血量 ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ 心率 ↓ ↑ ↑ — — 血压 ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ 末梢血管扩张 + + + + — 诱发心律失常 +++ + + + — 肾上腺素致颤阈 1 1/6 1/3 1/3 — 脑压 ++ + ± + — * （三）局部麻醉药 局麻药对心肌抑制作用与剂量有关，小剂量可预防和治疗心律失常，但如果使用不当，如浓度过高，剂量过大，直接注入血管等，将对心血管系统产生毒性反应。这既是药物直接作用于心脏和周围血管，也是间接作用于中枢神经或自主神经系统所致。局麻药抑制心肌收缩力及扩张外周血管而使心排血量、心脏指数降低，左室舒张末期压升高，血压下降，直至循环虚脱；局麻药减少心脏起搏组织冲动的产生，抑制传导，由于传导缓慢引起折返型心律失常，心电图表现为P－R间期延长，QRS波增宽，严重的窦性心动过缓，高度的房室传导阻滞和室性心动过速、室颤。布比卡因的心脏毒性比利多卡因强且复苏困难 * （五）麻醉操作 气管插管 椎管内麻醉 机械通气 * 气管插管 * 气管插管 当麻醉诱导后进行气管内插管时，尤其是浅麻醉的情况下，喉镜暴露声门和插管过程中常易并发血压急剧升高（收缩压平均升高45mmHg），心率加快（多为室性或室上性）或心动过缓等循环反应，统称插管应激反应。拔管及气管内吸引等操作也可诱发高血压。 其发生与喉镜及导管刺激鼻、咽喉及气管感受器而引起的神经反射有密切关系。充分镇痛或加深麻醉均可减少这种不良反应。 * 椎管内麻醉 硬膜外麻醉 * 腰硬联合麻醉 * 椎管内麻醉时，由于交感神经节前纤维被阻滞，血管扩张，有效循环血量相对减少，可使血压下降，CI降低，心泵功能也无显著影响。 硬膜外阻滞对循环的影响虽然较蛛网膜下腔阻滞轻，但高位硬膜外阻滞麻醉平面超过T4，则对老年或伴心、肺疾病，以及血容量不足、感染等病人的影响较大，阻滞后出现持续低血压，可导致心肌缺血、严重心律失常等，甚至发生心功能不全。因此，选择椎管内阻滞时，尤其麻醉平面高于T6者，应考虑病人的循环系统能否代偿，对有疑问者宜避免使用。 * 机械通气 全麻时采用机械通气能保持良好的通气，通常选择间歇性正压通气（IPPV），若呼吸频率过快或潮气量太大，可引起过度通气，使胸内压增高，静脉回心血量减少，致使CO下降，而低碳酸血症常有CO下降和心肌供血减少。当选择间歇正压合并呼气末正压通气（PEEP10cmH2O）时，影响则更为明显。此时常使血压急骤下降，严重影响冠状血管灌注压，导致心肌缺血和心功能不全。 * * 三、手术及其他因素 高血压 低血压 * （一）高血压 颅内压升高和颅内手术 儿茶酚胺大量分泌 体外循环中流量过大或周围血管阻力增加 二氧化碳蓄积和缺氧 * 颅内压升高和颅内手术 颅脑外伤或颅内占位性病变病人，当颅内压升高时可出现高血压，经颅骨翻开减压后血压即可下降。颅脑手术时，当牵拉额叶或刺激第Ⅴ（三叉神经）、Ⅸ（舌咽神经）、Ⅹ（迷走神经）等颅神经时，可引起血压升高。脑干扭转时也可出现高血压或心率减慢，提示病情危险。 * 儿茶酚胺大量分泌