凝血功能异常患者行区域麻醉的风险评估__培训课件.pptx

指南更新凝血功能异常患者行区域麻醉的风险评估长海医院麻醉科 孟 岩我们可能遇到的临床情况case 1 DSA：93岁男性患者，POCD病史，肺功能显著减退，拟行胸主动脉瘤腔内隔绝术 麻醉方式选择？全麻 or 椎管内麻醉？If：已实施椎管内麻醉。 术中股动脉切开后，血管外科 医师要求静注普通肝素50mg我们可能遇到的临床情况case 2 血管外科会诊，88岁男性患者，下肢动脉栓塞，病房已给予预防剂量低分子肝素，拟行下肢切开取栓术。既往哮喘病史，肺功能显著减退。是否可行椎管内麻醉？术前低分子肝素的使用时机？ （如8：00am给药，几点可手术？）我们可能遇到的临床情况case 3 临产妇，特发性血小板减少性紫癜，拟行剖宫产术，血小板计数60×109/L，其余凝血检查正常是否可行椎管内麻醉？椎管内血肿的发生率 椎管内麻醉后因椎管内出血及血肿导致的神经功能障碍的发病率，目前仍未知Vandermeule等回顾了1906～1994年的文献，共有61例椎管内麻醉后发生血肿的报道，其中87%的患者存在止血功能障碍、创伤或穿刺困难 75%的患者为硬膜外麻醉，其中88%置入硬膜外导管，后者中50%血肿发生于拔除硬膜外导管时 38%的患者神经功能部分或完全恢复，且神经症状出现8h后接受椎板切除术的患者呈现可恢复趋势Vandermeulen EP, Van Aken H, Vermylen J. Anticoagulants and spinal-epidural anesthesia. Anesth Analg 1994;79:1165-77.椎管内血肿的发生率 2009年，英国第三届国家审查计划（NAP3）调查显示：椎管内阻滞后发生椎管内血肿 0.85/100 000 ［95%CI(0/100 000～1.8/100 000)]Cook TM, Counsell D, Wildsmith JAW. on behalf of the Royal College of Anaesthetists Third National Audit Project. Major complications of central neuraxial block: report on the Third National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists. British Journal of Anaesthesia 2009; 102: 179–90. 椎管内血肿的发生率 Moen等人调查了瑞典1990～1999近200万例接受椎管内麻醉的患者，发现33例发生了椎管内血肿 不同患者群体发生椎管内血肿的几率：产妇硬膜外分娩镇痛 1/200 000老年女性硬膜外阻滞下行关节置换术 1/3 600 脊麻总体发生率 1/480 000脊麻下行髋部骨折手术 1/200 000Moen V, Dahlgren N, Irestedt L. Severe neurological complications after central neuraxial blockades in Sweden 1990-1999. Anesthesiology 2004;101:950-9. 值得注意的几点 椎管内麻醉后发生椎管内血肿等严重并发症的几率极低 前瞻性的随机研究难度极大，同时缺乏可靠的实验模型 凝血功能异常的患者行区域麻醉后发生出血并发症的风险增加，但增加程度可能并不大，仍属于低概率事件。因此很难准确评估与凝血功能异常相关的并发症发生率关于使用抗凝药物或预防血栓形成药物患者行区域麻醉的指南 2009年，美国区域麻醉与疼痛学会（ASRA）Regional anesthesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy. Regional Anesthesia and Pain Medicine 2010; 35: 64–101. 2010年，欧洲区域麻醉和疼痛治疗学会（ESRA）Regional anaesthesia and antithrombotic agents:recommendations of the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol. 2010; 27: 999-1015. 2013年9月，大不列颠和爱尔兰麻醉医师学会（AAGB）、产科麻醉医师学会（OAA）和英国区域麻醉学会（RAUK）联合发布 Regional anaesthesia and patients with abnormalities of coagulation