凝血功能障碍患者麻醉处理流程__培训课件.pptx

凝血功能障碍患者麻醉处理流程 前 言凝血功能障碍主要有两大方面：1.疾病影响：如血友病、血管性血友病、VitK缺乏症2.服用各种抗凝药物随着心脑血管疾病发病率的升高，服用抗凝药物的患者增多，凝血异常增加了区域麻醉的风险---凝血功能正常者，严重并发症的概率低---使用抗凝药者，血肿的风险增加，一旦发生椎管内血肿或深部血肿，可能造成严重的不良后果（截瘫、神经损伤、大量失血、压迫气管等）内皮损伤生理性止血示意图血小板激活血小板聚集ADP 胶原 TXA2（血栓烷A2）凝血酶IIa纤维蛋白纤维蛋白原组织因子凝血瀑布凝血酶原II血液凝固Pollack CV, et al. The Journal of Emergency Medicine. 2008(34)4: 417-428凝血机制及监测项目 内源性凝血系统 外源性凝血系统 XIIaVIIa - IIIXIa PTAPTTIXaVIIIaXa血小板激活VaIIa纤维蛋白原纤维蛋白TT怎样理解各种凝血成分的作用？血小板 砂子 凝血因子 水泥纤维蛋白 钢筋凝血障碍疾病相关问题影响凝血的疾病有哪些1、血管壁异常的出血性疾病：遗传性出血性毛细血管扩张症、血管性紫癜（过敏性紫癜、药物性紫癜）2、血小板异常的出血性疾病：如再障、白血病、放化疗后骨髓抑制、特发性血小板减少性紫癜、DIC；原发性减少较为少见，多需要输血小板治疗，尽量避免外伤与手术；获得性异常较为多见，与抗血小板药物、感染、尿毒症、肝病、及SLE等有关，术前根据病因治疗。3、凝血异常的出血性疾病：如血友病、遗传性凝血酶缺乏症。相 关 风 险 评 估手术或外伤过度出血史鼻腔出血是否需要填塞甚至外科干预自发出血（尤其是关节腔）、家族成员是否存在因口腔内有高浓度的纤维蛋白溶解活性物质，故口腔手术或拔牙手术是验证止血的极佳方法 相关病史的评估在于与术前检查相补充并尽可能弄清出血相关机制，与相关科室精准干预抗凝药物相关问题一、常用抗凝药的基本药理临床常用抗凝药可分抗血小板药抗凝血酶药纤维蛋白溶解药中草药和抗抑郁药1、抗血小板药（1）NSAIDS??常用药物为阿司匹林，不可逆抑制COX的合成，从而抑制血栓素A2的生成及抑制血小板聚集（2）ADP受体抑制剂 如氯吡格雷（波立维）、噻氯匹定； 氯吡格雷较阿司匹林延长出血时间 （3）血小板糖蛋白IIb/IIIa抑制剂?如阿昔单抗（abciximab）、依替巴肽（Epltifibatide）、替罗非班（Tirofiban）。（4）其他抗血小板药 如双嘧达莫（潘生丁）：双嘧达莫抑制血小板聚集，高浓度可抑制血小板释放2、抗凝血酶药（1）间接凝血酶抑制剂--- 肝素（UFH）：主要通过与抗凝血酶Ⅲ结合，增强后者对Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ因子的抑制作用。可被鱼精蛋白中和 ---低分子肝素（LMWH）：具有很高的抗凝血因子Ⅹa活性和较低的抗凝血因子Ⅱa活性 ---选择性因子Xa抑制剂：磺达肝癸钠、利伐沙班（拜瑞妥） 已批准用于骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防2、抗凝血酶药（2）直接凝血酶抑制剂--- 重组水蛭素衍生物（来匹卢定、比伐卢定）：可逆地抑制凝血酶，是肝素替代药物，可用于不稳定型心绞痛患者行经皮冠状动脉介入的治疗，较肝素引起大量出血的风险低。 ---阿加曲班：可逆地抑制凝血酶催化---达比加群：是强效、可逆性、直接凝血酶抑制剂2、抗凝血酶药（3）维生素K拮抗剂（AVKs）常用药物：华法林通过抑制肝脏维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成发挥作用需要监测INR，停药5～7d后其抗凝作用消失大多数手术可以在INR1.4时进行，术前需停药至少4～5d 3、纤维蛋白溶解药（1）链激酶??外源性纤溶系统激活剂，使纤维蛋白溶酶原转变为活性的纤维蛋白溶酶，引起血栓内部崩解和血栓表面溶解。（2）尿激酶 内源性纤维蛋白溶解系统，能催化纤溶酶原形成纤溶酶，后者不仅能降解纤维蛋白凝块，亦能降解血循环中的纤维蛋白原。4、中草药如丹参、银杏、人参可能会引起出血 ----不可逆地抑制血小板聚集、活化，并具有纤溶活性虽然目前没有良好的对照研究为其提供确凿证据，但临床医生应警惕这些药物可能的出血风险二、常用凝血功能监测指标1、凝血酶原时间（PT）外源性凝血因子的一种过筛试验2、PT的国际化比值（INR） INR是凝血酶原时间与正常对照凝血酶原时间之比的ISI次方（ISI：国际敏感度指数）。采用INR使不同实验室和不同试剂测定的PT具有可比性。目前国际上强调用INR来监测口服抗凝剂的用量。3、活化部分凝血活酶时间（aPTT） 内源性凝血因子的一种过筛试验，由于aPTT的高度敏感性和肝素的作用途径主要是内源性凝