心电图与心肌梗死__培训课件.ppt

（四）鉴别诊断 1．病理异常Q波：急性心肌炎、心肌病、预激综合症、左束支阻滞、慢性肺心病。 2．ST段抬高：早期复极综合征、急性心包炎、变异型心绞痛、梗死后室壁瘤。 3．T波倒置：心室肥大、束支阻滞、心包炎、洋地黄效应、低K+。 心肌梗死后室壁瘤 （ 4年） V1-V4为Q波，ST段抬高4-5mm 小 结 一、急性心肌梗死心电图基本图形及机理 冠状动脉突然堵塞，受其供血的心肌依缺血程度的轻重，可发生三种心电图改变。 1. 缺血型：表现T波倒置，系由于心肌轻微受损只影响了复极过程，供血恢复后，可以变为正常。 2. 损伤型：表现ST段上升为单向曲张，系心肌进一步损伤，产生了“舒张期损伤电流”、“收缩期损伤电流”或“除极波受阻”。但仍可恢复。 3. 坏死型：心电图为异常Q波及QS波，是由于心肌因最严重的缺血而产生了坏死，不能除极，而心电图只反映了对侧正常心肌除极的向量。坏死型的心电图改变，一般不再恢复。 二、急性心肌梗死的临床心电图诊断 1. 超急性损伤期（超急期） （1）ST段斜直形抬高 （2）T波增高 （3）其他改变：如VAT延长，R波振幅增加。 2．急性充分演变期 （1）ST段弓背向上型抬高，对应面导联ST段下移。 （2）出现病理性Q波， R波增生不良现象，R波逐渐下降。 （3）T波逐渐下降，可由直立逐渐转为倒置。 3．恢复期 （1）ST段由抬高逐渐恢复正常。 （2）T波演变：T波倒置逐渐加深，又逐渐恢复正常。 （3）R波振幅仍下降，病理性Q波持续存在。 4．愈合期： （1）主要是病理性Q波，一旦形成很少消失。 （2）R波降低，有时呈QS波。 （3）ST-T恢复正常，或者反映慢性冠状动脉供血不全特点，如ST段压低，T波倒置。 三、心肌梗死的定位诊断 部位 导 联 前壁 V3~6 前间壁 V1~3 前侧壁 V4~6 高侧壁 Ⅰ、aVL、 V6 下壁 Ⅱ、Ⅲ、aVF 正后壁 V7~9 (Rv1,2增高) 后侧壁 V5~6、Ⅱ、Ⅲ、aVF、I aVL 心尖 V4~6 、 Ⅱ、Ⅲ、aVF 右室 V3R~6R 复习思考题 心肌梗死心电图的分期和定位。 谢谢！ jerrymy126@126.com 钳夹冠脉后的实验性心梗 原理： 除极波背向坏死区进行。 梗死的心肌在心外膜下心肌层失活以后，失去其除极向量，而心脏的其他部分心肌仍然照常发生除极向量。 特点： 1．不仅影响复极，也影响除极。 2．心肌受损达极度，不能恢复。 3．病理切片，心肌组织坏死。 各期价值：损伤型最大。 二、心肌梗死的临床心电图诊断 不能凭一次心电图下结论，必须进行反复复查，（如2小时复查一次），观察动态变化。临床上不可能象实验那样明确分为三型，三种改变往往在一个病人身上同时期内都存在，梗死部位，区域大小及梗死时间各异。 （一）心肌梗死的分期 1．超急性损伤期（超急期） 发病数小时内可出现超急期心电图改变，此期是室颤的高发期，也是溶栓治疗的最好时机，但其图形不够典型，易被忽略。 （1）ST段斜直形抬高： ST段失去正常凹面向上的形态而变直，呈斜直形抬高，抬高的程度逐渐增加，ST段远侧与增高的T波升支融合。 （2）T波增高： T波增高可能是超急期最早的心电图改变，有时出现与ST段改变之前，增高的T波往往同时增宽。 （3）其他改变： 如VAT延长，R波振幅增加。 超急性期心肌梗死 V2、V3、V4 T波呈高尖型 超急期ST-T改变 A 治疗前 B 治疗后ST-T回落 2．急性充分演变期 发生心肌梗死后12～24h内可由超急期转变为急性充分演变期，是急性心肌梗死的典型表现（至数周）。 （1）面对梗死区的导联上现ST段弓背向上型抬高，持续几h～几d，可见动态改变，ST段抬高进展很快，降低较慢，对应面导联ST段下移。 （2）出现病理性Q波，QR/4，0.04s；或呈QS、Qr及R波增生不良现象，R波逐渐下降。 （3）T波逐渐下降，可由直立逐渐转为倒置，倒置的程度逐渐加深，形成“冠状T”。 心肌梗死的急性发展期 急性前间壁心肌梗死 胸痛6h，V1-V3出现QS波，ST段斜行上升2-4mm 急性前间壁心梗的演变 A –F 1-6d，G 14d， H 30d。 此期在高耸T波开始降低后即可出现异常Q波（包括QS波），ST段从弓背向上抬高逐渐下降至基线或接近基线，直立T波可演变为后支开始（向下）倒置，并逐渐加深。 坏死型Q波、损伤ST抬高和缺血性T波倒置此期内可同时并存。 3．恢复期包括新近期（演变期）和后期（稳定期）