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心肌缺血与心肌梗死 一.心肌缺血与ST-T改变 ST-T（心室复极） 时间长、需氧量大 心肌缺血 缺血型（T波改变） 正常 ：除极 心内膜 → 心外膜 复极 心内膜 ← 心外膜 心内膜下心肌层缺血 心外膜下心肌层缺血 复极顺序不变 复极顺序相反 复极时间延迟 心内膜→心外膜 T波向量相反 高大T波 (方向与QRS波一致) T波倒置 损伤型（ST段改变） 心内膜下心肌损伤 心外膜→心内膜 ST段压低 心外膜下心肌损伤 心内膜→心外膜 ST段抬高 心肌损伤时ST向量：正常心肌→损伤心肌 心绞痛发作时心电图表现 正常 慢性缺血 1.稳定型心绞痛（冠脉狭窄、典型 ） ST段压低≥0.1mV，T波倒置 2.变异型心绞痛（冠脉痉挛） ST段抬高，T波高尖 *鉴别：心肌病、心肌炎、瓣膜病、电解质紊 乱、药物、心室肥大、束支传导阻滞 二.心肌梗死 斑块破裂 冠脉粥样硬化 修复 血栓 心肌梗死 冠脉持续强烈痉挛/栓塞 缺血 损伤 坏死 ㈠基本图形及机制 冠状动脉发生闭塞后，随着时间的推移在心电图上先后出现缺血、损伤和坏死3种类型的图形。 “缺血型”改变 是缺血性T波改变和QT间期延长(缺血使心肌复极时间延长)。 ①若缺血发生在心内膜下肌层时，出现T波高尖. ②若缺血发生在心外膜下肌层时，出现T波倒置。 (冠状T波:双肢对称、倒置深尖的T波)。 “损伤型 ”改变 随着缺血时间延长，缺血程度进一步加重，就会出现“损伤型”图形改变，主要表现为面向损伤心肌的导联出现ST段抬高。及ST段抬高可形成单向曲线。 “坏死型 ”改变 更进一步的缺血导致细胞变性、坏死。“坏死型”图形改变主要表现为面向坏死区的导联出现异常Q波(时间≥0.04秒，振幅≥1/4R)或呈QS波。 坏死性Q波 ST-T改变 q Q或QS 心肌梗死 无q 出现q（V1） 狭义：时间≥0.04s，和/或 振幅≥同导R/4，或 呈QS（不可逆，永存） 广义：病理性Q波（不一定由 坏死引起） 至少2-3个导联同时记录到缺血、损伤、坏死 图形，且有演变规律提示急性心肌梗塞 特征性改变 1.缺血：T波倒置（敏感性高） 2.损伤：ST段弓背抬高（特异 性高） 3.坏死：病理性Q波 演变及分期 超急期（早期） 1.时间：数分钟→数小时 2.心电图： ST段抬高、 T波高尖 3.意义：时间短、积极治疗预后好（6小时 内溶栓） 急性期（充分发展期） 1.时间：数小时→数日→数周 2.心电图： 坏死性Q波 三者共存且变化 T波直立↑→↓并加深 ST段逐渐↓ 3.意义：危险、死亡率高，积极治疗，严 防并发症。 亚急期（近期） 1.时间：数周→数月 2.心电图：ST段恢复基线 坏死性Q波存在 T波↓→变浅 3.意义：相对稳定、可适当活动（ST段抬 高＞3-6月→ 室壁瘤） 陈旧期（愈合期） 1.时间：3-6月或更久 2.心电图：T波直立或↓不变 坏死性Q波 3.意义：稳定 心肌梗死的演变过程 早期 (数分至数小时) 急性期 (数日至数周) 近期 (数月) 阵旧期 (数年) 变化曲线 S－T段 T波 Q波 ECG波形 心梗超急高尖T，ST段斜上移， 继续进展Q波现，急性心梗可诊断， 三种图形都包括，心梗急期没有错， ST段回基线，亚急心梗可诊断， 坏死Q波独自留，陈旧心梗不必忧。